Seguimos profundizando en el concepto de prevención cuaternaria. Desarrollar una profunda reflexión entre profesionales sanitarios y entre estos y la ciudadanía es pertinente. Desde este blog trataremos de favorecer este diálogo.
Juan Gérvas hablando de atención primaria y accesibilidad:
Artículo de Juan Gérvas resumiendo el Seminario de Innovación de Atención Primaria 2011 #siap2011 (los subrayados son míos):
PREVENCIÓN
CUATERNARIA:
TEORÍA
Y PRÁCTICA EN LA CONSULTA, LA ENSEÑANZA Y LA POLÍTICA SANITARIA,Y SU RELACIÓN
CON LA EQUIDAD Y EL COSTE[1],[2]
El profesional
sanitario se rige por el viejo primum non nocere.
Es decir, es
fundamental no empeorar el curso natural del enfermar, entendiendo por tal el
desarrollo de la enfermedad y de la muerte sin la intervención profesional. Del
mismo modo, la intervención no debería empeorar la salud en general, en el
individuo y en la población.
Con el desarrollo
científico y tecnológico cada vez es más fuerte el impacto de la actividad
sanitaria en la vida de personas y comunidades. En gran parte el impacto es
beneficioso, como se ha visto durante siglos con las vacunas y más
recientemente con los antibióticos, o desde siempre con el uso de técnicas
varias para controlar los síntomas previos a la muerte.
Pero no hay bien
perfecto, y el beneficio se hace siempre a costa de algunos daños (por ejemplo,
efectos adversos de medicamentos, o de la prevención). Por ello es importante determinar
el balance entre beneficios y daños, y valorar el coste y los valores
implicados en la selección de la mejor alternativa. Es importante tener en
cuenta que los beneficios y daños son probabilísticos y no suelen coincidir en
el mismo individuo
Como consecuencia de
las mejoras sociales y económicas, y de la mejor sanidad (y su financiación
pública), se ha incrementado la expectativa de vida, la supervivencia con
enfermedades crónicas y el número de contactos con los especialistas (y el
riesgo de una atención sincopada y fragmentada). Además, las intervenciones
sanitarias son cada vez más precoces, más diversas, más potentes, y para más
problemas de salud. Con todo ello aumentan los beneficios, pero también se
incrementa la probabilidad de provocar daños que superen los beneficios.
Además, las poblaciones y los individuos "expuestos" a las
intervenciones son cada vez más sanos y la industria sanitaria tiene cada vez
más importancia económica y la salud constituye cada vez más un campo de negocios.
Es por ello más difícil seleccionar y coordinar los servicios que aportan el
máximo de beneficios con el mínimo de daños, a los individuos y a las
poblaciones.
Gran parte del viejo primum
non nocere se ha convertido en un principio básico de actuación, en la prevención
cuaternaria. Es prevención cuaternaria la evitación del daño que causa la
actividad del sistema sanitario, especialmente la evitación de la actividad
innecesaria e inapropiada, la evitación de actividades sin eficacia y/o
efectividad, y la evitación de la medicalización.
En la práctica, hacer
prevención cuaternaria es utilizar servicios y tecnologías sólo cuando es
probable que los beneficios superen a los daños. Es decir, se trata de buscar
la mejor alternativa, la que produce más beneficios con menos daños, y no
siempre es una simple negativa. A veces es justo lo contrario, una intervención
activa; por ejemplo, para llevar/derivar al paciente al profesional que mejor
puede ayudar en su problema, en el momento y lugar más adecuado.
La propia prevención
cuaternaria también puede conllevar más daños que beneficios y no se justifica
por "la buena intención", sino por los hechos (por la consecución de
la mejora en el estado de salud). Es decir, hay que ser precavidos y tener en
cuenta que la prevención cuaternaria también puede hacer daños (como toda
actividad sanitaria).
La prevención
cuaternaria se refiere especialmente al campo en que el médico y el paciente se
enfrentan al enfermar sin enfermedad, al sufrimiento sin diagnóstico. Es decir,
se refiere a una ética de relación que pretende resolver con los mínimos daños
posibles la demanda social e industrial insaciable, preventiva, curativa
(diagnóstica y terapéutica) y rehabilitadora.
En lo
normativo-utópico, el sistema sanitario se rige por los valores de la salud, la
solidaridad, la tolerancia y la transparencia. La salud tiene tal poder
simbólico que se convierte en un imperativo, hasta hacer vivir la enfermedad
como fracaso, y el encuentro entre paciente y profesional como un
enfrentamiento angustioso en la búsqueda de una salud imposible. Esta visión
individual no debería hacer perder la perspectiva social, la que busca equidad.
Es equidad un juicio
social acerca de la tolerancia a las diferencias evitables, en este caso en
salud. Es, pues, una percepción que cambia con la cultura, el tiempo y la
geografía. Hay que valorar la equidad positiva, la que reflejan los hechos, más
que la equidad normativa-utópica, que responde a ideales.
Lo más equitativo es
que reciban servicios eficientes los que más lo necesitan. Y "podar"
los servicios que se ofrecen pero carecen de coste-efectividad.
Cuando disminuye la
solidaridad y la compasión (como en tiempos de crisis económica) disminuye la
equidad, pues los que más cuidados necesitan suelen resultar "extraños a
la tribu", son marginados, y acaban teniendo problemas de acceso y en el
proceso (y, por consecuencia, en el resultado en salud). Los unos (los
"otros") reciben de menos, mientras los "nuestros" reciben
de más. En estos es clave la prevención cuaternaria individual negativa (evitar
excesos en pacientes), en aquellos la prevención cuaternaria colectiva positiva
(evitar omisiones en poblaciones).
Las mayores
diferencias evitables en salud se deben a los marcadores socio-económicos (las
diferencias de clase), pero también a variaciones geográficas que pueden
superarlos en grados de magnitud. Es importante, pues, la transparencia de
datos y la adecuación, efectividad y calidad de los servicios locales
prestados. Se podría utilizar de "patrón oro" temporal aquellas zonas
geográficas que obtengan mejores resultados en salud con mejor uso de los
recursos.
Conviene rechazar la
magia de una "genomancia" que pretende ofrecer cuidados
personalizados basados en la genética al tiempo que ignora una visión holística
de la persona y del enfermar. La genómica se presenta como una medicina
personalizada, pero es sólo otra forma de estratificar, con menos poder
predictivo que la estratificación por clase social.
Los servicios a
ofrecer no deberían basarse en magia, sino en estudios de coste-efectividad y
en la búsqueda de la equidad. Podríamos ofrecer, así, los mejores servicios
posibles al máximo de población posible. Para ello hay tener en cuenta que el
objetivo del sistema sanitario no es "ahorrar" sino lograr un balance
socialmente tolerable entre los beneficios y los daños, entre la efectividad y
los costes. El problema en España es la falta de transparencia y rigurosidad,
la ausencia de datos precisos, por lo que los costes unitarios suelen proceder
de una fuente privada (Soikos) sin control ni valoración externa de su calidad.
La prestación de
servicios por profesionales de atención primaria competentes, que controlen
tiempos e incertidumbre, y que se centren en la persona es condición que
facilita la prevención cuaternaria. Lo clave en primaria es el conocimiento del
paciente, en su contexto familiar y social, pues permite "ajustar"
los servicios a las necesidades (teniendo en cuenta las expectativas y los
valores de los pacientes y poblaciones).
El óptimo social no es
siempre el óptimo individual. En las decisiones clínicas se busca éste último,
en las de política sanitaria el óptimo social. El óptimo individual se logra en
cada caso con el compromiso profesional del trabajo con ética de la negativa
(rechazar cortés, firme y científicamente los excesos de pacientes y gerentes)
y con ética de la ignorancia (compartir con pacientes y gerentes las
limitaciones de las ciencias de la salud).
La coordinación de
cuidados por el médico general/de familia es parte de la prevención
cuaternaria, en cuanto "defiende" al paciente de los excesos de la
atención fragmentada de algunos especialistas (y de las promesas
"imposibles" de algunos políticos). Contar con una lista de pacientes
y tener función de filtro facilita la longitudinalidad (atención por el mismo
médico a lo largo del tiempo, y en diversos problemas y situaciones). El
trabajo en equipo facilita el mix de capacidades y habilidades que
permite ofrecer prevención cuaternaria al paciente en la consulta y el
domicilio.
¿Cómo introducir la escepticemia
en los ambientes habitualmente asépticos en que se forman los
estudiantes y los residentes? ¿Cómo enseñar la prevención cuaternaria? Puede
ayudar la exigencia ética del primum non nocere, pero se hacen
necesarios métodos docentes que utilicen técnicas específicas, como la
narrativa de los casos clínicos de "excesos" para revertir la
tendencia al "error por acción" (sin llevar al "error por
omisión").
Valdría la pena
estudiar el caso español, de los estudiantes de Medicina agrupados en
Farmacríticxs (http://farmacriticxs.blogspot.com/), activos frente a los
excesos de la medicina y ante la medicalización.
En todo caso, la
práctica y difusión de la prevención cuaternaria precisa de líderes clínicos
que unan al conocimiento y el prestigio la creencia en una utopía capaz de
movilizar a los profesionales sanitarios.
NOTA:
El Seminario fue, y
es (continua en la Red), actividad sin humos industriales ni empresariales. La
reunión presencial se celebró en domingo, de 09,00 a 15,00 horas. Los ponentes
y asistentes se hicieron cargo de los gastos de viaje, manutención y
alojamiento.
La reunión presencial
se realizó en la sede de la Sociedad Española de Medicina de Familia y
Comunidad, que abrió sus puertas en festivo, dio acceso a todos sus recursos y
facilitó la presencia de una secretaria, Inés Barea (excelente profesional).
Nuestro agradecimiento por tal cooperación.
Hubo mayor
participación internacional al desarrollarse el Seminario como actividad previa
a la reunión del Comité Internacional de Clasificación de la WONCA
(Organización Mundial de Médicos Generales/de Familia), y al trabajar con
tele-conferencia. Además de España, hubo participación de Alemania, Argentina,
Bélgica, Brasil, Canadá, Francia, Portugal y Uruguay.
Hay material adicional
en
[1] Seminario de Innovación en Atención
Primaria, realizado en Barcelona, el 2 de octubre de 2011. El trabajo virtual (on
line) comenzó en abril de 2011. Participaron como ponentes Marc Jamoulle
(médico general, Bélgica), Gustavo Gusso (médico de familia, Brasil), Beatriz
González López-Valcárcel (economista, España), Vicente Ortún (economista,
España) y Juan Gérvas (médico general, España). Desarrolló el papel de
secretario científico Raimundo Pastor Sánchez (médico general, España).
Asistieron al encuentro presencial: Aina Perelló Bratescu, Ana Luque Alonso,
Angels Rovira, Anna María Speciale, Antoni Agustí Marti, Armando Henrique
Norman, Blanca de Gispert, Concha Violán Fors, Elena Serrano, Esther Limón
Ramírez, Fernanda Melchior, Francisco Hernansanz, François Mennerat, Helena
Roig Carrera, Idoia Alcorta Michelena, Javier Padilla Bernáldez, Jorge
Bernstein, José Manuel Millarnelo, Judit Pertiñez Mena, Julián Errasti Morales,
Laura Balagué Gea, Laurent Letrilliart, Luís Filipe Cavadas, Manel Anoro, María
de la O Gracia Moliner, María José Fernández de Sanmamed, Mercedes Pérez Fernández,
Miguel Ángel Prieto García, Miguel Pizzanelli, Mireia Fabregas, Nani Palermo,
Pauline Boeckxstaens, Pascual Solanas Saura,
Raquel Gómez Bravo, Ray Simkus, Rosa Pérez, Salvador Casado, Sandro R.
Rodrigues Batista, Susana García Pleyan, Sebastiá Juncosa, Teresa Martínez
Ruiz, Thaïs Clusa, Thomas Kühlein, José Valderas Martínez, Tiago Villanueva,
Txema Coll.
[2] Resumen personal y subjetivo de Juan Gérvas, con objeto de difundir lo principal
del seminario presencial. En la duda jgervasc@meditex.es
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