viernes, 23 de noviembre de 2012

Adherencia terapéutica. ¿Tomamos o no tomamos las pastillas?





La adherencia terapéutica es el grado en que un paciente cumple o lleva a termino un tratamiento. 
Tema complejo que quizá se pueda resolver con soluciones simples:

El pacidente tendrá una mayor adherencia si:

1. Recibe una información comprensible.
2. Puede intervenir en la decisión (consentimiento informado).
3. Confía en el médico prescriptor.

Para ello hace falta que el prescriptor tenga:

1. Conocimientos y habilidades en consentimiento informado.
2. Tiempo suficiente.
3. La confianza del paciente. Conocerle bien es una ayuda. Los médicos de familia estamos en este punto en una mejor posición. Una mejor coordinación entre el hospital y el centro de salud es de nuevo prioritaria.
4. Buena coordinación entre todos los agentes sanitarios, médicos de hospital, enfermeras y médicos de primaria, farmacéuticos comunitarios...



La campaña recomienda:


  1. reforzar aspectos que funcionan bien del medicamento y la manera en que un paciente se lo toma 
  2. entender los motivos de la no adherencia 
  3. preguntar
  4. escuchar
  5. empatizar en las situaciones o problemas que hacen difícil la adherencia
  6. buscar soluciones y alternativas
  7. llegar a un acuerdo
  8. ratificar el acuerdo
  9. reforzar al momento de conseguirlo así como en el futuro ante avances conseguidos.


Apoyo esta campaña porque me parece importante ayudar a los pacientes a tomar conciencia de la importancia de realizar un buen tratamiento. Sin embargo me parece un ejemplo más de coordinación insuficiente dentro del sistema sanitario. La campaña está auspiciada por la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria y se dirige a hospitales. En un tema como este yo habría sentado en la mesa a enfermeras y médicos de atención primaria, que son los que ven a los pacientes de forma habitual. También a farmacéuticos de atención primaria y por supuesto a los comunitarios que son los que dispensan la medicación.

Si no añadimos más inteligencia colectiva a los procesos seguiremos con los resultados actuales: 21% a 50% de faltas de adeherencia terapéutica. Lo seguiremos haciendo mal.






6 comentarios:

Enrique Gavilán dijo...

Hola, Salvador,
Sabes que soy asiduo seguidor tuyo aunque no suelo comentar mucho en en tu blog. Pero he elegido hoy esta vía porque twitter no me iba a resultar nada facilitador para esta reflexión.
Me llama la atención que últimamente se hable tanto de adherencia terapéutica. Es casi una epidemia informativa: desde compañías farmacéuticas a expertos, revistas científicas dedican monográficos y editoriales al asunto, etc etc. Y ahora una campaña ministerial. Parece como si estuviera de moda. Curioso... Tengo mi propia hipótesis al respecto, pero no la voy a compartir, al menos por esta vez (aunque algunos ya saben qué opino al respecto).
Y me llama la atención no solo por la abundancia de información reciente, sino también porque de manera casi invariable tanta presión sobre el "problema" de no seguir las recomendaciones de las guías y no adherirse a las órdenes médicas en realidad lo que busca en cierta manera es penalizar conductas que podríamos considerar como "desviadas". Esto es en esencia lo que más me indigna del asunto.
Creo que hay que fomentar la adherencia, pero lo primero que hay que cuestionarse es la validez de muchas muchas muchas de las alternativas terapéuticas de las que disponemos y que utilizamos casi sin oponer resistencia alguna.
Además, hay muchas muchas adherencias que son inteligentes. Si el paciente no toma la mediación es por algo... O le parece excesiva, o no considera que tenga un problema o la solución que le propones no le ha entrado por el ojo (simplificando el problema mucho, porque en realidad es un fenómeno complejísimo). A mí, sinceramente, algunas veces me sorprende lo cumplidores que son algunos pacientes, y cuando descubro esta cualidad también me llama mucho la atención, ¡en sentido negativo! Es como si un quinceañero no saliera nunca de casa, siempre pegado a las faldas de su madre, y que no albergara un ápice de rebeldía: lo raro es eso. Pues lo mismo para un polimedicado mayor: lo raro es que acepte sin rechistar toda la medicación obedientemente... Si lo hace, algo falla (habitualmente es un miedo desaforado a la muerte, o a la soledad, o que se siente especialmente vulnerable, etc.).
Hay por ahi un experto que habla de la falta de adherencia y de la inercia terapéutica (este autor considera que son el mismo fenómeno pero en distintos actores) como "miopía". Probablemente, dicha miopía es un mal común, porque las campañas como ésta, aunque bienintencionadas, si de algo adolecen es de una profunda miopía...
Un fuerte abrazo,

Salvador Casado dijo...

como eres un sabio haces una sabia reflexión. efectívamente el tema es complejo.

fíjate que lo abordo desde una perspectiva centrada en el paciente: informarle bien, incluirle en la toma de decisiones y confianza.

no soy esperto en bioética ni en polimedicación, pero me hago cargo de que la decisión final sobre el tratamiento es exclusiva del paciente, y en el justo uso de su libertad, este hará lo que mejor considere.

no piendo penalizar, ni juzgar, ni castigar, ya somos todos mayorcitos.

quizá mi reflexión final de autocrítica haya que reformularla no mirando únicamente a los datos de adherencia sino a los de calidad de información, consentimiento informado y calidad de indicación. términos difíciles de medir pero no imposibles.

compi1 dijo...

Me gustaría aportar mi opinión a este debate. Respecto a lo que comenta Enrique, creo que cuando hablamos de adherencia, el término es más amplio que "cumplir" u obedecer la prescripción, sino que lo que se intenta es que el paciente muestre, además de eso, el mayor grado de apego a su tratamiento, es decir, que lo vea como algo que le ayuda y no como algo ajeno o extraño a él, y en ese sentido está orientada la campaña que comenta Salvador. De hecho, si os fijáis, el día que se celebra, no es solo de la adherencia sino también de la información sobre los medicamentos; en una clara alusión a que ambas cosas guardan uan relación muy estrecha, pues solo los pacientes bien informados pueden ser (o podemos ser) buenos cumplidores.
Con respecto al apunte final de Salvador en el post en el que lamenta que la campaña no se haga extensiva a otros ámbitos de la atención sanitaria, me parece una buena idea, ya que compartimos pacientes y responsabilidades entre todos. De cualquier modo, la campaña parte de la SEFH porque aunque a veces no tengamos suficiente visibilidad, los farmacéuticos de hospital pasamos consultas famracéuticas y validamos y dispensamos recetas de medicamentos de uso hospitalario dentro de nuestras funciones. En mi caso, que pertenezco a un hospital de tercer nivel, atiendo personalmente (junto con otra compañera) a una población de aproximadamente unos 2.000 pacientes a los que veo de forma mensual y paso consulta farmacéutica.

ImagineFarma dijo...

Que tal Salvador,
al igual que Enrique también soy asiduo seguidor de tu blog y en este tema, aunque sea por lo cerca que me toca si me gustaría hacer algunas matizaciones:
(Creo que se me adelantó compi 1, pero te dejo mis impresiones del mismo modo)
Por un lado, no solo los farmacéuticos comunitarios dispensan medicación como comentas en la entrada. Desde los Servicios de Farmacia Hospitalaria, normalmente desde las denominadas Consultas de Atención Farmacéutica a Pacientes Externos, dispensamos toda la medicación denominada H y DH sin cupón precinto (prescrita por especialistas hospitalarios y dispensada exclusivamente en hospital) a parte de otros tipos de medicación extranjera, antiguos “usos compasivos”…Te puedo asegurar que en el caso de mi hospital hay días que vemos en torno a 50 pacientes y es un hospital medio de unas 600 camas.
Dentro de las múltiples medicaciones que dispensamos destacan patologías como el VIH o el VHC donde la adherencia terapéutica optima, por encima del 95% es crucial para asegurar efectividad y evitar resistencias, tratamientos que en muchos casos pueden costar más de mil euros al mes por paciente. De ahí que como siempre no se puede generalizar y si es verdad que en algunos casos la adherencia a lo mejor “no es tan importante” como dice Enrique, no hace falta que os diga que para otros es crucial, a nivel hospitalario estamos más en el segundo escenario que en el primero por el tipo de medicación que dispensamos.
Por otro lado sin duda alguna el papel de enfermería y el médico en consultas externas es también crucial y solemos coordinarnos con ellos en cuanto a información de datos de adherencia o técnicas para mejorar la misma. Entendemos que esto es un trabajo multidisciplinar.
Soy también de los que critico, en general, la alta descoordinación entre niveles asistenciales, incluso entre servicios dentro de un mismo hospital, pero tampoco me gusta que los datos se utilicen de manera unánime. Te puedo asegurar que los pacientes que recogen la medicación en hospital tienen altos porcentajes de adherencia, muy lejanos al 21 al 50% que citas. Publicaciones de pacientes VIH, VHC, esclerosis múltiple, artritis reumatoide, oncológicos con medicación oral…(la medicación que dispensamos en hospital) citan la adherencia en valores superiores al 80%, en caso de VIH incluso superior al 95%.
Que la campaña se puede o se debe ampliar a primaria de acuerdo, pero en hospital también intentamos aportar nuestro granito de arena.
Saludos,

José Manuel Brea dijo...

Estoy en la línea de Enrique Gavilán. Hay campañas que con apariencia benefactora presentan un trasfondo ganancial (no digo que sea el caso), a través de mensajes que infunden temor (bien lo sabemos por el tremendista anuncio epidemiológico de la gripe A). Sabemos que la medicalización se impone a través de los medios; se agitan las conciencias de los profanos y caen muchos potenciales consumidores de fármacos de venta libre, en una sociedad cada vez más temerosa.
En el ámbito profesional, se imponen dogmáticos protocolos, que cambian por “modas” teóricamente consensuadas en sociedades científicas, aparentemente libres de intereses. Desde el nivel hospitalario llegan a Atención Primaria, la mayoría los asume como dogma de fe y se los aplica a los pacientes. Escasea el espíritu crítico. Después viene la inercia terapéutica, farmacológica, claro, en enfermedades crónicas de curso lento que habrían de modificarse mayormente con cambios en estilos de vida, medidas higiénico dietéticas e incidiendo en los factores emocionales que en la actualidad son decisivos, descargando de temores infundados y propiciando la relajación general.
No es discutible la necesidad de adherencia terapéutica farmacológica en procesos graves, de diferente afectación sistema y curso evolutivo (neurológicas, reumáticas, inmunológicas, oncológicas…), que pueden ser invalidantes y que todos tenemos en mente. No hablemos ya de enfermedades raras que precisan líneas de investigación en el campo farmacológico y en las que hasta se justifica la experimentación desesperada. Pero en la mayoría de casos, sería más efectivo el adecuado proceso de comunicación humana (preminente en este blog), y la honesta educación general, sin coacciones paternalistas y respetando siempre el principio de autonomía del paciente.
Médico-melódicos saludos.

Salvador Casado dijo...

Las perspectivas desde una farmacia hospitalaria son diferentes a la de una consulta de medicina de familia, eso lo sabemos. Tratar de que esa diferencia genere complementariedad marcará la diferencia entre un sistema sanitario estúpido y otro con inteligencia colectiva.

Ahora es fácil definir dónde estamos.

La generación de puentes, de "conexiones neuronales" es lo que quizá nos libere de seguir descerebrados. Por ello es muy valioso que farmacéuticos y médicos de primaria hablemos. Aunque sea en la trastienda de un humilde blog.