viernes, 8 de agosto de 2014

¿Por qué hay tanto interés en diluir la figura del médico de familia?





El paradigma de decrecimiento es una gran amenaza para todos los sistemas sanitarios, ávidos consumidores de recursos del PIB de cualquier país. El incremento de los precios de los nuevos medicamentos, tecnologías y tratamientos, la complejidad creciente de los pacientes crónicos y el aumento de la edad poblacional conforman un cóctel explosivo a nivel monetario de no fácil solución.

Ante estos retos hay dos aproximaciones.

La primera defiende la potenciación de la atención primaria y la figura del médico de familia que puede aportar continuidad de cuidados, cerca del paciente, conociendo bien sus características, familia y comunidad. Estos valores son muy útiles y eficientes en el manejo y cuidado de pacientes de todo tipo y edad pero sobre todo en los complejos que de otra manera precisarían múltiples ingresos y cuidados hospitalarios mucho más costosos y con más complicaciones. Para potenciar al médico de familia sería fundamental, entre otras cosas, la reducción de la burocracia, mejores circuitos de coordinación, sistemas informáticos unificados, un módulo de prescripción único compartido con el hospital y una financiación priorizada de los centros de salud.

La segunda aproximación es la contraria, invita a que en todos los centros de salud haya pediatras y geriatras para atender a los más mayores y los más pequeños. Se reducirían los generalistas que priorizarían la accesibilidad y no la longitudinalidad, es decir cada vez atendería un médico distinto al paciente pudiendo acudir éste en el momento que desee. Cada vez se invertiría menos en este nivel en beneficio de los hospitales. Las fronteras entre atención primaria y secundaria serían más borrosas con más presencia del hospital en todos los ámbitos: unidades de crónicos, enfermeras de casos o de enlace, unidades de hospitalización domiciliaria... no hay evidencia científica de que estas iniciativas sean más eficientes, pero hay muchísimos planes de implementación.


El enfoque que está prevaleciendo es el segundo pese a ser mucho más costoso y no necesariamente aportar calidad. No hay un claro beneficio para los pacientes ni para el ciudadano en general que tendrá que pagar más por el sistema sanitario. El consumo de tecnología será mayor y el de medicación y otros tratamientos no claramente indicados. Dado que en muchos casos las unidades hospitalarias están sobredimensionadas, conquistar parcelas de la tradicional atención primaria sería una solución para deslocalizar recursos o diréctamente facilitar su gestión privada.

¿Quién sale ganando?

La fragmentación de la atención en un paradigma que tiende a la especialización del conocimiento hace que cada vez que una persona tiene un problema de salud acuda al experto que le dé solución. Lamentablemente esto hace perder el enfoque longitudinal y la perspectiva de vida del paciente. Se dan soluciones parciales pero no se atiende a la globalidad/complejidad de la persona por lo que es frecuente que muchos problemas no queden resueltos y el paciente vuelva a buscar ayuda en el sistema.

El paradigma generalista trata de entender al paciente y su circunstancia,  sus problemas biológicos pero también los psicológicos, sociales y existenciales. Es la forma en que durante muchos años se ha ejercido la medicina de la mano de médicos cercanos físicamente al ciudadano, buenos conocedores de la información "blanda" que permite al profesional entender qué le pasa en realidad a la persona que tiene delante.

Los paneles de expertos suelen emitir las conclusiones del patrocinador del mismo, conozco pocos expertos que trabajen gratis. Los servicios públicos están amenazados por muchos paneles de expertos. Por eso no puedo menos que preguntarme lo mismo que en las novelas y películas de crímenes ¿quién sale ganando con esto? la respuesta siempre nos orientará al asesino...






Agradezco a Juan Gérvas por el editorial de Jama que me facilitó y a Sergio Minué por el estupendo post que cito arriba.



Per què hi ha tant d'interès a diluir la figura del metge de família?


El paradigma de decreixement és una gran amenaça per a tots els sistemes sanitaris, àvids consumidors de recursos del PIB de qualsevol país. L'increment dels preus dels nous medicaments, tecnologies i tractaments, la complexitat creixent dels pacients crònics i l'augment de l'edat poblacional conformen un còctel explosiu a nivell monetari de no fàcil solució.

Davant aquests reptes hi ha dues aproximacions.

La primera defensa la potenciació de l'atenció primària i la figura del metge de família que pot aportar continuïtat de cures, a prop del pacient, coneixent bé les seves característiques, família i comunitat. Aquests valors són molt útils i eficients en el maneig i cura de pacients de tot tipus i edat però sobretot en els complexos que d'altra manera necessitarien múltiples ingressos i cures hospitalàries molt més costosos i amb més complicacions. Per potenciar al metge de família seria fonamental, entre altres coses, la reducció de la burocràcia, millors circuits de coordinació, sistemes informàtics unificats, un mòdul de prescripció únic compartit amb l'hospital i un finançament prioritzada dels centres de salut.

La segona aproximació és la contrària, convida a que en tots els centres de salut hagi pediatres i geriatres per atendre els més grans i els més petits. Es reduirien els generalistes que prioritzarien l'accessibilitat i no la longitudinalitat, és a dir cada vegada atendria un metge diferent al pacient pot acudir aquest en el moment que desitgi. Cada vegada s'invertiria menys en aquest nivell en benefici dels hospitals. Les fronteres entre atenció primària i secundària serien més borroses amb més presència de l'hospital en tots els àmbits: unitats de crònics, infermeres de casos o d'enllaç, unitats d'hospitalització domiciliària ... no hi ha evidència científica que aquestes iniciatives siguin més eficients, però hi ha moltíssims plans d'implementació.

L'enfocament que està prevalent és el segon malgrat ser molt més costós i no necessàriament aportar qualitat. No hi ha un clar benefici per als pacients ni per al ciutadà en general que haurà de pagar més pel sistema sanitari. El consum de tecnologia serà més gran i el de medicació i altres tractaments no clarament indicats. Atès que en molts casos les unitats hospitalàries estan sobredimensionades, conquerir parcel · les de la tradicional atenció primària seria una solució per a deslocalitzar recursos o diréctament facilitar la seva gestió privada.

Qui surt guanyant?

La fragmentació de l'atenció en un paradigma que tendeix a l'especialització del coneixement fa que cada vegada que una persona té un problema de salut acudeixi a l'expert que li doni solució. Lamentablement això fa perdre l'enfocament longitudinal i la perspectiva de vida del pacient. Es donen solucions parcials però no s'atén a la globalitat / complexitat de la persona pel que és freqüent que molts problemes no quedin resolts i el pacient torni a buscar ajuda en el sistema.

El paradigma generalista tracta d'entendre el pacient i la seva circumstància, els seus problemes biològics però també els psicològics, socials i existencials. És la forma en què durant molts anys s'ha exercit la medicina de la mà de metges propers físicament al ciutadà, bons coneixedors de la informació "tova" que permet al professional entendre què li passa en realitat a la persona que té davant.

Els panells d'experts solen emetre les conclusions del patrocinador del mateix, conec pocs experts que treballin gratis. Els serveis públics estan amenaçats per molts panells d'experts. Per això no puc menys que preguntar-me el mateix que en les novel · les i pel · lícules de crims ¿qui surt guanyant amb això? la resposta sempre ens orientarà l'assassí ...

Agraeixo a Joan Gérvas per l'editorial de Jama que em va facilitar ia Sergio Minué pel fantàstic post que cito a dalt.

(traducció automàtica, perdó pels errors)


7 comentarios:

Víctor Osorio dijo...

Hola Salvador, en qué línea estaría el Plan Estratégico de Medicina Interna, puesto que uno de sus objetivos es dar más capacidad resolutiva a Atención Primaria, entr e otros elementos de coordinación.

Saludos.

Salvador Casado dijo...

Hola Victor,
medicina Interna es la especialidad hospitalaria con paradigma más generalista y transversal, siempre se ha entendido bien con la medicina de familia.

Lamentablemente los "planes de coordinación" que conozco (en Madrid) suelen ser papel mojado, seguro que hay expceciones pero no tengo noticias.

Blanca dijo...

Hola,
En mi opinión, mientras las especialidades hospitalarias vean en los "planes de coordinación" herramientas de "descarga" de sus propias consultas van a caer en papel mojado... Lo más importante para que realmente estos planes funcionen es la voluntad de coordinación y entendimiento entre ambos niveles asistenciales.
Y para eso hace falta respeto, interés y aprecio por el trabajo del otr@ y, sobretodo, recordar que lo más importante no somos nosotr@s, sino el paciente.
Felicidades Salvador por esta estupenda entrada!

Anábasis dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Anábasis dijo...

Da la sensación de que, mientras han existido posibilidades, los diferentes esquejes del árbol médico han crecido con fuerza. Entre que cada especialidad se preocupa de ella misma y que la atomización tiene ese punto tecnológico tan fascinante (los hospitales han sido el reclamo electoral más flamante, por lo menos en la Comunidad de Madrid) ahora lo complicado no es sacar cuentas de lo que es eficiente y lo que resulta demasiado caro, lo más complicado es arrebatar a unos lo que se les dio hace tiempo para empezar potenciar a deshora el escalón primario, nunca suficientemente dotado.

Salvador Casado dijo...

Gracias Blanca por el comentario. Las palabras respeto y comunicación se han devaluado dentro del sistema sanitario. El hospital ve muy lejos la primaria y entiende que es ella la que debe asumir las recetas, la burocracia, los partes de baja... y la primaria ve lejos al hospital y le lanza todos los problemas que su sobrecarga no puede solucionar. Lo hacemos sin hablar, sin hablar suficiente.

Hay mucho por hacer.

Salvador Casado dijo...

Efectivamente Anábasis, cuando llueve no hay problemas en el huerto, la dificultad la genera la sequía. Y la atomización no ayuda a proyectar mejor los riegos, termina mandando el patrón y este no sabe nada de horticultura salvo que los tomates más grandes son los que más venden, ergo lo demás lo regaremos menos...