sábado, 20 de septiembre de 2014

Si la medicina de familia pierde la narrativa perderá su sentido



El doctor Fernando Casado con don Dionisio, foto de Clara Benedicto




Para un médico de familia lo más importante es hablar con sus pacientes. De esta forma los acompaña en sus procesos y vivencias, los orienta por el sistema sanitario, les ayuda a superar sus tiempos de enfermar y trata de promover y mejorar su salud. Para que exista una comunicación de calidad hace falta un mínimo de tiempo. No se trata de hablar sobre las nubes sino de conseguir el pequeño milagro de que una persona enferma o dolorida consiga explicar lo que le pasa y otra, un médico de familia, consiga entenderlo. Este entendimiento requiere mucha pericia, experciencia y conocimiento, habida cuenta de que los problemas verdaderamente serios o importantes no son habitualmente los que el pacientes suele verbalizar por encontrándose menos a la vista. La medicina narrativa hace incapié en valorizar la narración del paciente, su historia personal. Pero para que pueda surgir una narrativa hacen falta varios componentes fundamentales. El primero es la confianza, somos capaces de abrir el corazón cuando nos sentimos seguros y tenemos un interlocutor que consideramos válido. Esto suele requerir cualificación profesional y si es posible conocimiento previo de la persona. Es más fácil sincerarse con un médico que conocemos bien que con un desconocido que es la primera vez que nos recibe. Por otro lado hace falta tiempo para poder hablar. Los pacientes suelen desgranar varios problemas por consulta y el más importante no suele ser el primero. Una vez que se ha verbalizado la preocupación del paciente hay que explorarla y profundizarla para llegar a saber lo que verdaderamente causa malestar, o lo que lo causa con mayor intensidad. Este proceso de comunicación primero y de reflexión después constituye el alma de la medicina y en particular de la medicina de familia que es la que ha recibido la antorcha de una larga historia milenaria de atender a personas sufrientes. Los médicos de familia estamos entrenados para usar la comunicación como nuestra tecnología más valiosa y el conocimiento de nuestro pacientes en el tiempo y nuestras comunidades como la fuente de datos que nos permite aplicar con la mayor eficacia todo el conocimiento y habilidades que muchos años de carrera y especialidad van formatenado la mente del galeno.

Si la medicina de familia pierde la narrativa perderá su sentido. Esto es lo que estamos viendo pasar a medida que se suceden los años. Presupuestos menguantes, mala gestión, sobrecarga de consultas, hiperfrecuentación y otros muchos factores hacen que el tiempo de consulta se reduzca y no haya suficiente para establecer un proceso narrativo resumiendose el encuentro clínico a un mínimo de preguntas y respuestas rápidas que concluye con una receta o con una petición de prueba diagnóstica o derviación hospitalaria. El paciente sale de la consulta con sus papeles pero sin solución a sus problemas, no ha habido tiempo para buscarla. 

En esta situación la ética profesional debería obligarnos a decir basta, pero salvo en las charlas de café las quejas parecen no elevarse ni hacerse nada con ellas. La conciencia de sobrecarga sigue bajando la moral de los médicos sin que estos sean capaces de pasar al como y a la acción. ¿Es posible alguna acción?
Creemos que sí. El primer responsable de la calidad de la atención médica es el propio facultativo, antes incluso que el sistema sanitario que representa. Si un piloto de avión se da cuenta de que el vuelo no cumple con los rigurosos criterios de seguiridad aérea deberá finalizar el mismo y declarar una emergencia. No hacerlo lo convertiría en negligente y responsable del posible accidente. 

Pasar consulta dedicando tres minutos por paciente no cumple los criterios mínimos de seguridad del paciente. Ante agendas de más de 60 o 70 pacientes al dia el facutativo debería plantarse y hacerlo con el apoyo de la evidencia científica, el criterio de los demás médicos, sociedades científicas e incluso de sus jefes. 

Por otro lado mantener unas narrativas mediocres en encuentros de 4-5 minutos terminan haciendo que el profesional no pueda desarrollar la calidad científico técnica que sabe merecen sus pacientes y acabe sintiéndose no solo sobrecargardo sino frustrado por no poder ejercer su profesión de forma virtuosa, al obligarle el sistema a un nivel de "chapuza" por la presión asistencial no controlada. 

Mantener un sistema de atención primaria supersobrecargado terminará dividiendo a la población entre los que puedan costear consultas "privadas" de calidad con tiempo suficiente y los que se contenten con un servicio público gratuito "de mínimos". Lo que sería una vuelta a sistemas del pasado en una sociedad a dos velocidades. Para que unos pocos ganen una gran mayoría saldría perdiendo.