lunes, 15 de mayo de 2017

Manejo de la desesperanza en Atención Primaria






Una de las patologías  prevalentes en las consultas de Atención Primaria es la desesperanza pero al ser invisible no se suele diagnosticar, codificar, acompañar debidamente ni dejar reflejado en la historia clínica. Lo mismo pasa con la falta de sentido, la soledad, las relaciones patológicas con uno mismo o el aislamiento, el rechazo social, los malos tratos o la explotación en todas sus facetas. La clasificación de enfermedades más usada, la CIAP 2 incluye una serie de códigos Z para problemas sociales pero no hay apartado para problemas de la esfera espiritual/existencial/transcendente. No existen. Esa esfera no está tipificada ni considerada dentro del sistema sanitario, ni siquiera dentro de la medicina de familia que tiene por gala ser la disciplina con mayor apertura de mente del sistema. Y si encontramos algún retazo en otras clasificaciones parecieran ejercicios teóricos que finalmente no se llevan a la práctica.

En la clasificación de diagnósticos de enfermería NANDA, si existe. Afortunadamente en enfermería tienen muchas veces más longitud de miras que en otros campos de conocimiento. Sin embargo esto queda limitado en la práctica diaria donde es casi imposible que una enfermera cree un episodio con ese epígrafe (tendría que hackearlo sobre otro episodio) y por lo tanto que un apunte que se escribiera sobre el tema no se perdiera en la marea desorganizada de una historia compleja.

Puedo decir que detrás de muchas bajas laborales, somatizaciones o personas que acuden repetidamente al sistema sanitario buscando ayuda hay un fondo de desesperanza o falta de sentido. Puedo decir que al no ser detectado por los profesionales sanitarios estas personas acaban con diagnósticos, tratamientos, derivaciones y protocolos que poco alivian su desazón y suelen terminar confundiendo y cansando a sus facultativos que ven con impotencia que no pueden ayudar a su paciente además de produciendo daños indeseados o efectos secundarios.



¿Pero es la desesperanza una enfermedad? ¿Es posible objetivarla? ¿Podemos llegar a etiquetarla como enfermedad? ¿Existe tratamiento?





Creo que no se trata de crear más etiquetas diagnósticas, protocolos ni guías terapéuticas. Como dice el dr. Julio Bonis en un tuit códigos tenemos todos los que queremos y más. El reto es averiguar qué hacemos dentro del ámbito de la salud  con esa parte transcendente del ser humano que no se puede incluir en las dimensiones biológica, psicológica o social y que en ocasiones nos produce sufrimiento, desazón y dolores de cabeza. En mi opinión seguimos ciegos hacia ella dado que la ciencia y la razón no pueden iluminar la dimensión metafísica del ser humano, ese territorio donde habitan los valores, la ética, las creencias fundamentales y nuestra visión del mundo y de nosotros mismos.

Llamar a las cosas por su nombre siempre es el mejor camino para encontrar la solución a un problema. Si a la desesperanza la llamamos depresión la persona seguramente salga de consulta con unas recetas en la mano y una derivación a salud mental. Si la llamamos somatización seguramente con la cara torcida del profesional y la sensación de que "no me han mirado".

Probablemente no sea cuestión de sanitarizar la dimensión espiritual sino de ser capaces de ponerla de manifiesto y verbalizarla en más ámbitos sociales de los habituales incluyendo el sanitario. La posibilidad de convertirla en narrativa ya es por si misma sanadora. Es verdad que el lugar para que ello se produzca a lo mejor no debería ser una consulta de un centro de salud, también lo es que para mucha gente no hay muchas más alternativas. Nadie nos enseña a caminar por los desiertos interiores, en un tiempo en el que cada vez estamos más solos y en el que la compañía del móvil, la tecnología y un ritmo de vida acelerado no nos ayudan para esto. Las viejas religiones son olvidadas y las nuevas centradas en el mercado, el éxito y otros dioses no parecen dotadas de mucha compasión.

No tengo las respuestas a las preguntas que antes formulé  por lo que tendré que ponerme a estudiar más y a reflexionar en profundidad. Espero que también pueda contar con su reflexión y si lo desea sus comentarios a este artículo. En octubre seguiremos profundizando este tema en una interesante jornada en la Escuela Andaluza de Salud Pública por si a alguien le puede interesar.





14 comentarios:

Vicente Baos dijo...

Estimado Salvador.
Creo que no es nada espiritual el sufrimiento humano. El sufrimiento ocasionado por las condiciones de vida, las expectativas incumplidas, las realidades crueles que muchos pacientes nuestros presentan, corresponden a la realidad social y a la diversidad personal. Y la medicina de familia las recibe porque son motivo diario de consulta como tú bien dices.
Honestamente creo que más allá de la empatía y la comprensión, en nuestra consulta no podemos ofrecer más que un consejo de ayuda psicológica (un buen psicoterapeuta) y un alivio sintomático cuando el sufrimiento es importante (los denostados medicamentos que sirven para aliviar si se usan en tiempo y forma adecuada)
He revisado la jornada de espiritualidad de la EASP donde tú participas y no entiendo su objetivo. Participantes que representan a religiones, junto a personas formadas en el ámbito de pseudoterapias como las constelaciones familiares juntas para reflexionar sobre el papel de los sanitarios. Sinceramente ninguno. Lo que se pide a los sanitarios es empatía, algo muy humano y nada espiritual. El resto, allá cada cual se busque lo que quiera creer.
Un cordial saludo

Julio González dijo...

Creo que ya hemos hablado sobre esto en alguna otra ocasión. Hay problemas sociales que no deberían llegar a la consulta del médico de familia porque antes se resolvían en otros ámbitos (el confesionario de la iglesia, la familia, otras redes de apoyo social como los amigos etc). Ahora se "medicaliza" todo. Y los pacientes buscan una solución médica a su malestar. Con la falta de tiempo que tenemos en nuestras abarrotadas consultas, podemos llegar hasta donde podemos llegar que, como dice Vicente,es prescribir un fármaco o recomendar una psicoterapia. Que no es la solución adecuada, estoy de acuerdo. Pero la realidad es la que es, por desgracia. Un saludo.

Beatriz Ogando dijo...

Más allá de la empatía, lo que las personas que sufren necesitan son respuestas compasivas. La compasión (que no lástima) nos moviliza para la acción que conforte, alivie, acompañe al sufrimiento. Escuchar (de forma activa) es la primera y más sencilla acción compasiva. En muchas ocasiones suficiente para aliviar. La segunda, devolver con amabilidad nuestra percecpión del malestar que se nos muestra y sugerir modos de afrontamiento adaptativos.
Respuestas "terceras" hay muchas: pastilla, derivación, y otras muchas más: escuchar a Bach, leer "Instrumental" de James Rhodes, sugerir alguna página de meditación/mindfulness (http://cultivarlamente.com/ , http://www.mindfulnessvicentesimon.com/), pasear, bailar zumba, hacer Taichi... (no se si son ciencia o seudociencia pero a muchas personas les ofrecen un alivio a su malestar)
Buscar el equilibrio emocional (no la ausencia de sufrimiento sino poder aceptarlo y convivir con el que nos toque en ese momento) creo que es una parte del trabajo de la medicina de familia. Una parte fundamental porque toda enfermedad orgánica y psíquica genera sufrimiento y también todas las sociopatías (lo bio-psico-social-ecológico). La espiritualidad (que no religiosidad) son los paréntesis, porque es lo que abarca al "todo" que es el ser humano, lo contiene y le da sentido. Que no sepamos cómo abordarlo no quiere decir que no sea, también, "asunto nuestro". Cuando se le presta atención es cuando más se agradece la atención recibida (calidad percibida con 5 estrellas michelín, por ejemplo en cuidados paliativos: http://www.elsevier.es/en-revista-medicina-paliativa-337-articulo-conclusiones-ix-jornada-nacional-secpal-S1134248X11700088)
Salvo que solo seamos "clickólogos" que eso sí que consume mucho tiempo de consulta

Dr. Fernández-Bravo. dijo...

Estimado Salvador:
Creo que no conviene confundir salud espiritual con salud mental. La salud espiritual no es nuestra competencia como médicos. Salvo que te quieras convertir en un predicador. Tú verás.
Un cordial saludo.
José Mª Fernández-Bravo

Tito López dijo...

Sr. Baos,
Lo que usted considere sobre si el sufrimiento humano tiene o no un componente espiritual no tiene la mínima importancia. Solo se trata de su forma de ver la vida,de la forma de pensar de una persona entre tantísimos millones que piensan de formas muy diversas, así que de ninguna forma merece más respeto ni importancia que el que piensa justamente lo contrario.
Entiendo que el Dr. Casado quiere decir que, dentro del grupo de pacientes, hay muchos que consideran que su vida sí tiene esa dimensión espiritual.
En estos casos, las creencias o descreencias del médico en cuestión no es que sean secundarias, es que carecen de toda relevancia, porque a quien se atiende es al paciente y él es el verdadero "protagonista".
No voy a proponer que un médico ateo ejerza de asesor espiritual, porque no tendría sentido, pero sí que cualquier médico, piense como piense al respecto, tiene que tener claro que parte de sus pacientes pueden tener creencias espirituales diversas, darle sentido a su vida en función de ellas, considerar que parte de su malestar proviene de un vacío en esa faceta y, ante todo, respetar esas manifestaciones por parte del enfermo.
En realidad, es tan fácil hacerlo.

Vicente Baos dijo...

Sr.López.
¿Quién ha hablado de no respetar a los pacientes? ¿Sabe lo que significa empatía?
Ahórrese el tono de regañina.

Tito López dijo...

Sr. Baos, imagino que le será duro de asimilar, pero sí, conozco el concepto empatía, incluso sin la necesidad de que usted exista y al margen de que usted lo conozca y de lo que piense de él.
¿Regañina?, ¿se refiere al obsequio empático que usted le hace al Dr. Casado en el tercer párrafo-reproche de su intervención?.
Regañinas, no, y afirmaciones tajantes que ensalzan su visión personal del mundo a costa de menospreciar la visión personal del otro, menos todavía. Nadie las necesita y, por cierto, no son nada empáticas.

Vicente Baos dijo...

Sr. López.
No sé quién es usted ni a que se dedica. Los demás nos identificamos con claridad. Creo que sus comentarios son un buen ejemplo de que usted no respeta mi opinión y me atribuye los sentimientos contrarios que le provocan sus palabras. Siguiendo su argumentación, lo que usted crea o no, no tiene la mínima importancia para mí o para el resto de la humanidad, o de que usted exista en la vida real o virtual.
Dé lecciones a quién se las pida.
Escribí mi comentario a Salvador, persona cercana a mí, y de él admitiría cualquier comentario o discusión.

La consulta del doctor Casado dijo...

Creo que ha habido algunas confusiones. En primer lugar la jornada en la que tengo previsto participar https://www.easp.es/wp-content/uploads/2017/05/salud-espiritual-h.pdf tal vez no sea la que cita el dr. Baos.

Por otro lado entiendo que este tema no facilite la discusión serena y sí el realizar un posicionamiento visceral que no ayude al diálogo.

Las dimensiones no cuantitativas de la persona han estado tabuladas por ámbitos religiosos durante miles de años. A penas empezamos a acercarnos a ellas desde dimensiones laicas que no precisen del andamiaje de lenguaje y dogmas previo, aunque el vino que portaban esos odres sea exáctamente el mismo.

Identificar, reconocer y verbalizar la esfera existencial/de valores/espiritual/trascendente del ser humano creo que puede ser útil en clínica cuando la persona sufre profundamente o afronta heridas o problemas que pertenezcan a esta esfera. En situaciones en las que no es posible aplicar medicina activa/curativa tal vez sea necesario rescatar medicina paliativa cuyo objetivo no es solucionar algo insoluble sino aportar tranquilidad, bienestar, apoyo... Una persona cercana a la muerte u otra con un EPOC o insuficiencia orgánica no solucionable médicamente tal vez se enfrente con problemas en esa esfera (sentido de la vida, del sufrimiento...) que el clínico tan "solo" pueda escuchar y acompañar.

Tengo claro que el curriculum de sanitarios no incluye esta visión salvo en el apartado de cuidados paliativos. Tengo claro que si en algún momento afronto una situación de enfermedad crónica incapacitante o experimento la cercanía de la muerte me gustaría tener la posibilidad de contar cómo me siento y lo que pienso a las personas que me cuiden.

Tito López dijo...

Dr. Casado:
Cierto, nada de posicionamientos viscerales, pero lo cierto es que es un tema delicado y de mucho debate. Se me ocurre lo siguiente:
-Tanto este post como la jornada de la EASP giran alrededor de la palabra "espiritualidad" y de la certeza de que la persona tiene una dimensión espiritual. Esa certeza la tenemos algunas personas, pero otras tienen la certeza de que el ser humano solo tiene las dimensiones física, emocional y social, y sus motivos para creer eso son tan poderosos y respetables como los de los que creemos otra cosa.
La palabra "espiritual" implica lo que implica y no admite doble lectura: de espíritu o alma, quien cree que la persona tiene una dimensión espiritual cree, por pura consecuencia, que su espíritu trasciende la muerte física y, por tanto, en algún tipo de más allá.
Lo espiritual nada tiene que ver con lo existencial ni con lo ético/valores, que se resuelven con la psicología y la filosofía. Es otra cosa y es aceptar libremente unas creencias que los demás no tienen porque compartir.
-En relación con lo anterior:
¿Hablar de espiritualidad en la sanidad pública y en un estado aconfesional, no es meterse en camisas de once varas innecesarias?, ¿no es mejor hablar del plano existencial que comparte todo el mundo?.
-Si las personas que siguen una espiritualidad organizada (religión) ya tienen unos guías para hablar en los momentos difíciles y los que seguimos una espiritualidad libre tenemos una serie de técnicas que varían enormemente según el concepto de espiritualidad de cada uno ¿un sanitario puede aportar algo más de lo que ya hay sin formar un batido que no va a aceptar ni entender nadie?.
Espiritualidad por parte de los sanitarios, pero ¿para quién?. Entiendo que solo para las personas que muestran de forma clara esa aceptación/necesidad, porque metérselo a calzador a quien no cree en esa dimensión es contraproducente y una falta de respeto a su visión del mundo.
Espiritualidad por parte de los sanitarios, pero ¿de qué manera?. Nada tiene que ver la espiritualidad de un cristiano, de un musulmán o de alguien con espiritualidad no religiosa. Sí puede haber muchas coincidencias en el plano emocional/psicológico de todos ellos o incluso en el de valores.
Quizás sería más adecuado dejar de hablar de algo tan concreto y no siempre compartido como es lo espiritual y pasarse a algo más universal como lo existencial.
Un afectuoso saludo

Tito López dijo...

¡¡¡ Im-presionante !!!

Jesús dijo...

Dr Casado, después de compartir con Ud momentos y actividades en encuentros y talleres( pe el Congreso de Comunicación y Salud), nunca nos imaginamos q censuraria contribuciones al debate realizadas desde la convicción y usando la ironía como elemento inseparable del debate inteligente.
Nos ha sorprendido y apenado descubrir esta actitud suya.
Atentamente,
The New Ecographers

La consulta del doctor Casado dijo...

Estimado Jesús, el tema tratado en este hilo es delicado, ha generado debate y mi obligación como responsable del blog es moderarlo. El uso de ironía por personas no identificadas puede llamar a error. Permítame la libertad de mantener ordenada esta publicación y si desea ironizar use otro canal a ser posible. Gracias.

Asunción Velilla dijo...

Cuánto he aprendido leyendo la entrada del blog y sus comentarios. Ayudan a conocer una sociedad y sus gentes, incluso a pensar el nivel de paciencia que una y otras demandan. Gracias