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lunes, 12 de mayo de 2014

¿Por qué es tan difícil trasladar conocimiento fuera de la consulta médica?


A los médicos se nos entiende mal. Hablamos un lenguaje técnico, pensamos de una manera técnica, somos terriblemente técnicos.

Tenemos la responsabilidad de que el paciente reciba la mejor atención sanitaria posible. Tenemos la responsabilidad de que entienda lo que le pasa y lo que puede hacer para aliviar o solucionar su problema.

Nos debemos a la sociedad. Por eso creo firmemente que debemos trasladar conocimiento fuera de la consulta. Salir de ella para que la sociedad gane.

Muchas Comunidades Autónomas están  replanteándose como facilitar que el paciente sea activo, más capaz e independiente a la hora de los cuidados.  Hace falta una enorme labor de concienciación social para usar los servicios sanitarios de la mejor manera y potenciar verdaderamente al ciudadano para conservar la salud y tratar de la mejor forma posible la enfermedad sea esta aguda o crónica.






domingo, 27 de abril de 2014

Arremangarse en consulta






Los médicos podemos pasar consulta cerca o lejos del paciente, presentes o ausentes, "arremangados" o distantes.

Cuando una persona está en tiempo de enfermar necesita soporte, cuidado, ayuda y consuelo. El rol de los profesionales sanitarios debería facilitar un acercamiento comprensivo, respetuoso y técnicamente impecable. La experiencia de Juan Gérvas y su visión profesional y humana nos ayudan a entrever el camino correcto. Un profesional sanitario no deja nunca de aprender, con estos encuentros grabados de forma sencilla trato de mostrar que hay grandes maestros cerca y es un gran privilegio aprender de ellos.







jueves, 17 de abril de 2014

La importancia de una consulta amable




Grabación con Juan Gérvas como entrevistador y Mercedes Pérez como cámara.



¿Pueden los profesionales de la salud hacer las cosas mejor?

¿Podemos inspirarnos de otros?

¿Encontramos sentido en lo que hacemos?



En ocasiones una sencilla planta o un leve cambio en la consulta se convierte en una declaración de intenciones para nosotros mismos y para los demás.

¿Nos atrevemos?

domingo, 13 de abril de 2014

La pasión por la medicina de familia según Poncio Pilato




Una entrevista de Álvaro Sánchez León a Fernando Fabiani... sin desperdicio.


La pasión por la Medicina de Familia, según Poncio Pilato...

 

Médico de Familia sevillano, director de la compañía 'Síndrome Clown' y protagonista de la joya teatral de la cuaresma en la capital hispalense: un Poncio Pilato con más pasiones que cruces
Álvaro Sánchez León. Madrid

Fernando Fabiani es médico de Familia desde 2003. Trabaja en el Centro de Salud de Montequinto (Sevilla). Receta sonrisas a través de su compañía de teatro Síndrome Clown desde hace 13 años, aunque lleva 25 sobre las tablas. Además, receta educación para la salud desde su mediblogdefamilia que tiene ya 300.000 visitas. Esta Cuaresma se disfraza del protagonista de Poncio Pilato. Tras el incienso sevillano que adelanta la Semana Santa, el médico disfrazado de procurador romano se ha convertido en una estrella. Para más inri.

PREGUNTA. ¿Qué tiene en las venas de Poncio Pilato?
RESPUESTA.
Ahora mismo, ¡todo! Es lo que tiene meterse en su piel durante varios meses... No puedo ser objetivo. ¡Me parece un buen tipo que ha sido juzgado muy dura y superficialmente por la historia! ¿Qué habríamos hecho nosotros ante las mismas presiones sociales y políticas?

P. ¿La Medicina de Familia es su pasión, o su cruz?
R.
Es una de mis pasiones. Como mi familia, el teatro, la docencia... Cuando llenas tu vida de pasión, las cruces se vuelven pequeñas.

P. ¿Por qué para algunos la primaria es un via crucis?
R.
Porque probablemente han perdido la capacidad de disfrutar de la profesión inmersos lo que llaman burnout. La situación actual no ayuda precisamente a lo contrario.

P. ¿Quién es Barrabás en la historia de la AP?
R.
¿Barrabás? Sin duda, los servicios hospitalarios. "¿Dónde queréis que invierta más: en primaria, o en hospitales? Y responden a gritos: "¡¡¡A Barrabás!!!" Los que responden igual que hace 2.000 años no tienen toda la información y están mediatizados.

P. ¿Cree que los gestores y los políticos se lavan las manos en sus responsabilidad de desarrollar un nivel estancado?
R.
Sí. Algunos, de hecho, tienen las manos impolutas de tanto lavárselas...

P. ¿Cuál es su corona de espinas profesional?
R.
El escaso tiempo en las consultas. No sé cómo los pacientes no han salido aún a la calle a exigir que su médico tenga tiempo para atenderles.

P. Los médicos de Familia se sienten flagelados. ¿Se quejan más de la cuenta?
R.
Todos nos quejamos más de la cuenta, pero es verdad que algunos azotes están siendo muy severos. Pero no tengo claro que haya que llorar para que se cumpla el refrán.

P. ¿Alguna Verónica en el camino de un médico de primaria?
R.
Sí, una fundamental: la mirada agradecida del paciente.

P. ¿Los enfermeros son Simón de Cirene?
R.
Son mucho más que eso. No ayudan a cargar con la cruz, porque la cruz es de los dos.
P. ¿Hay resurrección a la vista?
R.
No, por favor. Para que haya resurrección debe haber antes una muerte, y eso no sucederá. La atención primaria, como el teatro, vive una crisis permanente, pero no puede morir, porque es esencial. Si mejora o no, depende de nosotros. ¿Nos ponemos a ello?
 Lee la entrevista completa aquí



miércoles, 9 de abril de 2014

¿Qué aporta la web social a un profesional sanitario en formación?




No se trata de que la tecnología e internet estén de moda. Se trata de entender cómo sacarles provecho profesional. Zuckerberg creó Facebook para ligar en la universidad. ¿Podemos usar las redes sociales para algo más que eso?


Quien se atreva a navegar en estas aguas no encontrará el glamour de los médicos televisivos, hayará otras cosas. Es verdad que hay mucha paja (ruido de fondo) pero si miran bien encontrarán oro.

Lo más importante es construir un ecosistema de referentes y atreverse a interactuar con ellos. Es lo que algunos llaman PLE (Entornos Personales de Aprendizaje). Les puedo decir que marcan un antes y un después.

Como pista para residentes de Medicina de Familia, yo empezaría por aquí.














Bibliografía:

1. Cepeda, JM. Manual de Inmersión 2.0
(si sólo quieren un libro con este les bastará)

2. Reig, D. Socionomía
3. Dans, E. Todo va a cambiar

Mapas:


Lista de twitter con profesionales de AP


viernes, 7 de marzo de 2014

Consulta telefónica en Atención Primaria


Foto: Martin Cooper




Todo el mundo está hablando de salud 2.0, apps, e-salud, m-salud, TICs, internet y dr. Google... me parece que hemos pasado por alto el teléfono convencional.

El sistema sanitario infrautiliza la consulta telefónica. Todas las consultas, centros de salud y hospitales tienen teléfono. El uso para comunicarse con pacientes no está contemplado salvo excepciones. Algunos profesionales lo hacen por su cuenta, el sistema no parece enterarse ni lo tiene en cuenta.

En Galicia acaban de anunciar un nuevo servicio de consulta telefónica en Atención Primaria. Me parece una buena idea.

Sería todavía mejor si se incentivara y facilitara que cualquier profesional usara este medio de comunicación con sus propios pacientes, con el registro correspondiente y la mínima protocolización. En mi caso lo uso a diario con para dirimir cuestiones rápidas, hacer controles de pacientes con procesos agudos, crónicos o inmovilizados e incluso para solventar tramites administrativos. Habría que plantear en qué supuestos y con qué condiciones para hacer el mejor uso posible buscando siempre el triple beneficio: que gane el paciente, el profesional y el propio sistema sanitario.

Hay un gran potencial en el cuidado del paciente complejo en su domicilio y para evitar visitas innecesarias a los servicios de urgencia. Todos los miembros de los equipos de atención primaria podrían beneficiarse de un uso prudente de este medio, lo mismo en atención hospitalaria. Hay que abrir barreras, los servicios sanitarios siguen estando diseñados a modo de castillo con foso y puente levadizo. Nuestra época claramente líquida precisa de estructuras algo más flexibles.

Llegará el dia en que digamos: "teníamos la solución delante y no la veíamos".





domingo, 2 de marzo de 2014

Uno de los mejores congresos del mundo sanitario: el de comunicación









En el panorama de congresos sanitarios hay uno que me parece destacable, es el que cada año organiza el grupo del Programa Comunicación y Salud de semfyc que congrega a estudiantes, personal en formación, enfermeras, psicólogos, médicas y cualquier persona interesada en comunicación asistencial. No es un evento muy popular, dado que se centra en una tecnología gratuita que no tiene una industria detrás que lo patrocine. Sin embargo merece la pena recordar que es la tecnología sanitaria más pontente y lo seguirá siendo. Por más que el profesional sanitario use sofisticados aparatos diagnósticos o complicadados tratamientos, comunicar bien con el paciente sigue siendo básico.

El grupo anfitrión tiene claro que en este evento tenmos cabida todos, de cualquier perfil profesional, hospital o atención primaria e incluidos gestores. Anímate y pasa la voz.





Queridos amigos,

El Grupo Programa Comunicación y Salud de semFYC - (GPCYS) quiere anunciar que el próximo 25 Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial se celebrará los días 6, 7 y 8 de Noviembre en Barcelona, en la sede de la Casa de la Convalescència de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB).

Bajo el lema de “25 años avanzando juntos”,  deseamos que este nuevo encuentro añada a la larga trayectoria del GPCYS, y a la gran vitalidad actual, la necesidad de seguir mirando hacia el futuro.

“M’exalta el nou i m’enamora el vell”  del poeta  J.V. Foix describe muy bien la motivación de este nuevo Congreso: enriquecer las experiencias y el conocimiento actual con la aportación de nuevos proyectos.

Barcelona, ciudad abierta y acogedora, os espera con entusiasmo. Será para nosotros un honor poder compartir unos días de intensa actividad científica, cultural y lúdica.

Veinticinco años suponen una gran efeméride del GPCYS  y tenemos el deseo de compartirla con todos vosotros, con la certeza de que desde ahora podéis considerarnos vuestros anfitriones.


¡Nos vemos  muy pronto!


Josep M Bosch Fontcuberta                               Remedios Martin Álvarez
Presidente de Comité Organizador                     Presidenta de Comité Científico




Ver toda la información


Puedes seguirlo en Twitter @eclinica2014 y en su etiqueta #eclinica2014










From the concert at Léonie Sonnings music price 2012, given to Jordi Savall. At the Trinitatis church in Copenhagen

First they play the song in four different versions, then a recorded version of Montserrat Figueras, before the big finish

Jordi Savall, lira da gamba, fidel, rebab and musical lead
Lior Elmaleh, song,
Nedyalko Nedyalkov, kaval,
Haig Sarikouyoumdjian, duduk,
Driss el Maloumi, oud,
Hakan Gungor, qanun,
Dimitri Psonis, santur, moresca,
Pedro Estevan, percussion

domingo, 23 de febrero de 2014

La importancia de 6 minutos de consulta

En muchas ocasiones el encuentro entre un paciente y su médico de familia es un trámite burocrático o una consulta de un problema de salud menor. Poder dirimirlo de forma ágil y con poca espera es deseable. ¿Pero qué ocurre cuando el problema es complejo o implica cierta gravedad? Dependiendo de cómo el médico lo oriente será posible un adecuado manejo tanto diagnóstico como terapéutico. Para estos casos hace falta un requisito fundamental: que el médico reflexione. Esto precisa tiempo.

En el documental seis minutos un grupo de médicas y médicos de familia damos nuestra visión de lo que pasa en nuestras consultas desde dentro. Es el primer documental de calidad profesional sobre este tema que se realiza en España.

Espero que sea de tu agrado.


TRAILER

Trailer SEIS MINUTOS from Seis Minutos on Vimeo.




SEIS MINUTOS CAPITULO I


  SEIS MINUTOS CAPITULO I from Seis Minutos on Vimeo.




SEIS MINUTOS CAPITULO II

  SEIS MINUTOS CAPITULO II from Seis Minutos on Vimeo.






SEIS MINUTOS CAPITULO III


  SEIS MINUTOS CAPITULO III from Seis Minutos on Vimeo.



Este documental se rodó gracias al apoyo desinteresado de colaboradores y amigos. No recibió financiación pública ni privada. Tampoco de ninguna unidad de innovación, fundación ni institución alguna.

domingo, 19 de enero de 2014

El doctor Barberis, un ejemplo de virtud en una época poco virtuosa




Doctor Barberis, foto diario Norte



Mi amigo Rober Sánchez me comparte un artículo de otro amigo común, el profesor Zurita sobre un tercer médico, el doctor Barberis. Pienso que esta cadena de galenos aporta valor a mis colegas y pacientes. En los tiempos que corren existen profesionales que creen en lo que hacen, que creen en el valor de trabajar en beneficio de la sociedad.

El doctor Barberis era un médico argentino fallecido recientemente. Tuvo claro que es prioritario llevar la mejor atención sanitaria al que más la necesita. Tuvo claro que quería ser un médico integral. Tuvo claro que su labor recaía en sus pacientes y en la comunidad donde estos viven.

Les dejo con el profesor Zurita:


La vida del Dr. Barberis, ilustra bien los problemas de concretar el actual slogan “el médico que el país necesita”, una figura que era común en el pasado, hasta que la tecnología comenzó a parcelar el cuerpo en órganos que podían ser explorados y/o tratados mediante equipos cada vez más sofisticados, dando lugar a innumerables especialidades que proliferan en las ciudades, pero son difíciles de trasladar a los pueblecitos, y a los centros de salud, dando lugar a la actual crisis mundial de déficit de médicos en las zonas rurales y barriadas pobres, en tanto se homenajea precisamente en estos días a médicos que habiendo nacido en pueblos del interior se “superan” al migrar hacia Buenos Aires para aprender y ejercer especialidades muy sofisticadas, en grandes centros hospitalarios privados, y asisten con sus conocimientos a la presidente de la nación. Todo un ejemplo para los estudiantes de medicina de cuál es el camino exitoso que deben seguir.

Este problema ya era evidente décadas atrás, por lo que el gobierno del Chaco contrató en 1981 al Dr. Barberis, que ejercía en un pueblito de San Luis, para organizar una residencia de Medicina Rural en el Hospital de las Breñas, y crear además el know how necesario para revitalizar el status del médico rural, ya muy degradado por la aparición de las especialidades. Los inevitables cambios de gobiernos y ministros dejaron de lado rápidamente esos objetivos, y la residencia, como es la tónica general, solo fue utilizada para disponer de mano de obra barata, sin ninguna previsión de que se haría a posteriori con esos profesionales formados. “La Casa de Dios” (Estados Unidos, 1970) novela en forma satírica ese uso del médico residente para hacerse cargo de los casos complicados, no rentables por el tiempo que requieren, que el especialista ya establecido descarga desde su consulta para dejar espacio para los casos rentables, que son los de tratamiento rápido y sencillo.

Uno de los primeros trabajos de investigación del Dr. Barberis fue precisar la potencialidad del médico no especialista para resolver los problemas de salud de la población, y lo que podría suponer como eficacia adicional la incorporación de médicos especialistas con sus equipos en un hospital como Las Breñas. Como han mostrado otros estudios, el beneficio existe, pero es marginal con respecto a los recursos necesarios. Sin embargo la creencia de que no es así, alimenta el aluvión de equipo que los gobiernos compran e instalan en todo el mundo, no en beneficio precisamente de la gente más pobre, que tiene muchos otros problemas, más prioritarios que el de acceder o no a tecnologías médicas sofisticadas.



Pueden leer el resto del artículo aquí.



Hay muchos profesionales sanitarios invisibles que llevan a cabo labores muy valiosas. Tal vez no hagan transplantes cardiacos ni salgan en los telediarios, pero su trabajo callado aporta valor a la sociedad. Este post trata de recordarlos y homenajearlos.

viernes, 29 de noviembre de 2013

Conectados, desconectados.




Aun no tenemos ni idea del poder de las conexiones. Los seres humanos somos seres sociales, eso nos define. Necesitamos a los demás para identificarnos, desarrollarnos, realizarnos y encontrar sentido. Nadie puede convertirse en humano en solitario. Incluso los anacoretas y los ermitaños desarrollan una profunda conexión con todo lo que existe para poder llevar una vida en soledad al borde de lo imposible.

En la era de la prisa, los ordenadores y el ruido de fondo muchos flotan en el mar de la soledad. Tal vez podamos aprender a rescatar los hilos que nos conectan a los demás. Tal vez.


La medicina de familia es una oportunidad para conectar a los demás. Permite tocar los hilos bio-psico-sociales de la persona en tiempo de enfermar. Permite promover la salud. Permite expandir la dimensión familiar y comunitaria que nos define como seres sociales. Seres cuya salud y enfermedad se vive en familia y en comunidad.

A veces basta una simple llamada para rescatar una conexión, para obrar un pequeño milagro. Estoy seguro de que nuestra sociedad lo necesita.






Vía @ciberfefo




ऑनलाइन , ऑफ़लाइनहम कनेक्शन के बिजली का कोई पता नहीं है. मनुष्य हमें परिभाषित करता है कि सामाजिक प्राणी हैं . हम की पहचान, विकास , अपने आप को पूरा करने और अर्थ खोजने के लिए दूसरों की जरूरत है . कोई भी मानव अकेला हो सकता है . यहां तक ​​कि recluses और hermits असंभव के किनारे पर एक एकान्त जीवन व्यतीत करने के लिए मौजूद है कि सभी के साथ एक गहरा संबंध विकसित करना.जल्दबाजी , कंप्यूटर और अकेलेपन के समुद्र में तैरते कई पृष्ठभूमि शोर के युग में . शायद हम दूसरों के लिए हमें कनेक्ट करने वाले धागे को बचाने के लिए सीख सकते हैं. शायद .परिवार दवा दूसरों से कनेक्ट करने के लिए एक अवसर है . आप धागे जैव मनोवैज्ञानिक सामाजिक व्यक्ति बीमार समय नल की सुविधा देता है . स्वास्थ्य को बढ़ावा देता है. सामाजिक प्राणी के रूप में हमें परिभाषित करता है कि अपने परिवार और समुदाय के आयाम का विस्तार करें . जिसका स्वास्थ्य और रोग परिवार और समुदाय में मौजूद प्राणियों .कभी कभी तो बस एक साधारण कॉल एक छोटा सा चमत्कार काम करने के लिए , एक कनेक्शन को बचाने के लिए . मैं हमारे समाज जरूरत है कि यह यकीन है.(स्वचालित अनुवाद )

jueves, 31 de octubre de 2013

Salud, mentiras y cintas de vídeo

Taller en el XXIV congreso nacional de entrevista clínica y de comunicación asistencial.


Las definiciones de salud y enfermedad tienen base antropológica y social. Hay muchos intereses para que cada vez haya más etiquetas diagnósticas y se clasifique a más personas como enfermas o como crónicas. Ante esta realidad el médico de familia tiene un papel social relevante a la hora de transmitir información sobre salud basada en evidencias científicas. Las TICs pueden ser un medio para ello y el lenguaje audiovisual una posibilidad potente para emitir mensajes que puedan ser entendidos por muchas personas.
La participación en la vida pública usando social media es un nuevo reto para los profesionales sanitarios no exento de problemas. El aumento del ruido de fondo y el stress son consecuencias frecuentes.
Dividiremos el taller en dos partes. En la primera se expondrán las bases y utilidades de las TICS en manos de un médico de familia para interactuar con profesionales y pacientes.
En la segunda parte trataremos sobre la importancia de la desconexión y la gestión del silencio  personal.
La idea del taller es aportar herramientas y reflexión crítica para el empleo de las mismas y para el mantenimiento personal para evitar el desgaste o el cansancio.

















lunes, 7 de octubre de 2013

¿Estamos haciendo bien la atención a domicilio en Atención Primaria?

El dr. Fernando Casado con don Dionisio. Foto de Clara Benedicto.




¿Qué pasaría si crearamos un sistema, una organización, que castigue a los virtuosos y premie a los mediocres?... efectívamente, no duraría mucho. En el último seminario de innovación en Atención Primaria tuvo lugar el 8 de octubre en Madrid se trató el tema Innovaciónen la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución defunciones y tecnologías. Desgraciadamente la atención domiciliaria es una de las Cenicientas de todo el sistema sanitario. Más correctamente sería la Cenicienta de la Cenicienta... La organización de los centros de salud obliga a los médicos a mantener rígidas agendas que los anclan a la consulta, una consulta cada vez más sobrecargada y llena de burocracia. No hay tiempo para ir a domicilio. O mejor dicho, ese tiempo no se prioriza. Los profesionales que se esfuerzan por dar mejor servicio a domicilio no son recompensados, han de hacerlo forzando generalmente el ritmo de consulta, usando su tiempo personal (terminando más tarde su servicio) o a costa de más stress. ¿Cómo ir a un domicilio programado si tengo una consulta de 50 pacientes, más urgencias? dirán muchos. Y lo triste es que la tendencia es a incrementar esta presión. Cada vez hay menos suplentes, menos médicos, lo que implica asumir el trabajo del ausente. A esos 50 súmenle otra docena de pacientes... Lo urgente no deja tiempo a lo importante. Lo mismo ocurre con los que ofrecen comunicación telefónica o por correo electrónico a sus pacientes, o simplemente con aquellos que apuestan por mantener un perfil de prescripción razonable, navegarán con el viento en contra sin que la organización haga aparentemente nada por ayudarles.

Me parece bien que los médicos de familia se replanteen cómo están afrontando la atención domiciliaria, que cada cual se evalúe y vea si dispone de espacio de mejora. También me parecería bien que las gerencias se plantearan este tema con la seriedad que merece. Para gestionarlo bien hay que manejar líneas de mejora reales y no discursos vacíos. ¿Se ha evaluado alguna vez lo que las gerencias hacen a este respecto? 

 Aporto algunas sugerencias.


1. Flexibilizar las agendas.
2. Potenciar al máximo el rol de enfermeria en los cuidados domiciliarios.
3. Facilitar que los médicos de familia tengan tiempo asignado a esta función.
4. Mejorar los sistemas de información para que los datos de los pacientes complejos domiciliarios estén disponibles para Atención Primaria y el hospital de referencia. 
5. Introducir tecnología de monitorización y ayuda al cuidado de estos pacientes. 
6. Mejorar la coordinación con servicios sociales, comunitarios, voluntariado y red familiar. 
 7. Estudiar si las plantillas están correctamente dimensionadas para la población, presión asistencial y número de pacientes domiciliarios atendidos por el equipo.


Me gustaría ser capaz de mejorar mi atención a domicilio. Me comprometo a hacer la necesaria reflexión. Pero si no encontramos apoyo en el nivel gerencial y político no será nada fácil mantener las buenas intenciones. Desgraciadamente evidenciar los presupuestos menguantes durante lustros en Atención Primaria es una realidad más potente que los discursos huecos que llevamos años manejando. 



Les comparto el resumen del SIAP 2013 redactado por el dr. Juan Gérvas, coordinador e impulsor de la iniciativa.


Verdi - Choir of the Hebrew Slaves, from Nabuco by Various Artists on Grooveshark
 

 

SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Innovación en la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y tecnologías[1]

Los "avisos a domicilio" han sido durante siglos parte del trabajo diario de los profesionales de atención primaria. Los cambios epidemiológicos y sociales conllevan mayor necesidad de dichos servicios sanitarios a domicilio, entre otros factores concretos por el aumento de la supervivencia con procesos invalidantes, la urbanización y cambios "geográficos" varios (de densidad de población, por ejemplo), la disminución del tamaño de la familia y de la red de soporte informal, y el incremento general de otros servicios a domicilio.
Sin embargo, conforme aumenta la necesidad y la demanda de servicios sanitarios a domicilio está disminuyendo la prestación de los mismos pues hay una falta de interés por parte de los profesionales y de incentivos y cambios organizativos por parte de los gestores de atención primaria de modo que se "vive" la atención a domicilio como un despilfarro de tiempo, un trabajo poco atractivo sin impacto en salud, y un periodo de  abandono del centro de salud y de lo "importante". Por consecuencia se crea un "vacio" que tiene a ocupar la innovación y la iniciativa al hospital. Son ejemplos de la expansión hospitalaria la proliferación de unidades de cuidados paliativos a domicilio (que con distintos nombres "descargan" de trabajo a la primaria), las unidades de alta precoz a neonatos con bajo peso y también la creación de "unidades de insuficiencia cardíaca" (básicamente enfermeras del hospital que siguen por teléfono a los pacientes recluidos a domicilio).
En su contexto general el domicilio puede verse como un "ecosistema" que genera información que permite la toma de decisiones; por ejemplo, la del contador del agua consumida (para el cobro y/o para el cálculo de los miembros de la familia que lo habitan) y en otro ejemplo, en el futuro, la información de sensores que permitirán crear "patrones de normalidad" y deducir cuándo un anciano ha cambiado bruscamente sus hábitos por quedarse en cama por los molestias prodrómicas de una neumonía.
El abandono de la atención a domicilio rompe la esencia de la atención primaria, la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo por profesionales conocidos y "re-conocidos" por los pacientes, que utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). Además, en muchos otros casos dicho abandono rompe la coordinación, en el sentido de toma de decisiones que "encadenen" los distintos eventos previos de atención de forma que el resultado final sea la mejor alternativa para la atención del paciente.
Pese a la importancia de la atención a domicilio para la longitudinalidad y la coordinación es raro que, por ejemplo, los residentes de Medicina de Familia se involucren y hasta hablen de "los casos a domicilio" (lo frecuente es el comentario sobre los casos y situaciones en urgencias, donde se prestan servicios fragmentados, sin longitudinalidad y generalmente con poca coordinación). En otros ejemplos, los pediatras de atención primaria han logrado reducir casi a cero los servicios que prestan a domicilio, por muy complejas que sean las situaciones de sus pacientes (y familias), las enfermeras siguen considerando "el centro de salud" como "el centro de trabajo" cuando su lugar natural sería la calle y los médicos generales-de familia muchas veces se turnan para atender los avisos a domicilio urgentes y dedican sólo unas horas de un día a la semana (o cada dos semanas) a los pacientes crónicos recluidos a domicilio.
En imagen, la longitudinalidad exige "pilotos de aviación"; es decir, profesionales polivalentes muy accesibles que permanezcan mucho tiempo en el mismo destino y tengan gran autonomía de decisión, responsabilidad y reconocimiento (social, profesional y monetario) que les permita organizar su propio trabajo con independencia y respaldo de una gestión que introduzca innovación y tecnología apropiada. Lo lógico es descentralizar "el poder" en la atención sanitaria, dada la complejidad de las situaciones a que tiene que dar respuesta el clínico. Tal descentralización debería conllevar la asunción de riesgos por los profesionales y el reconocimiento en los casos oportunos ("prima de riesgo"). Se trata de llevar gestión a la clínica y viceversa.
En imagen, la coordinación exige "directores de orquesta" capaces de producir un resultado armónico en salud con el mejor uso de los recursos varios sanitarios y el apoyo a la autogestión del propio paciente y de su familia. Esta coordinación puede incluso ejercerla de facto en ciertos casos y situaciones el personal administrativo sanitario, con formación y conocimientos específicos del estilo de lo que se encuentra en Noruega, por ejemplo. La tecnología de la comunicación facilitaría mucho la coordinación si contara con "interoperatibilidad" (sistemas que sean compatibles entre sí, en lugar de la quimera actual), pero nada supera al conocimiento personal entre los distintos agentes que prestan los servicios.
Es posible dar respuesta a los retos de la longitudinalidad y la coordinación que implican a veces el seguimiento y la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin que ello signifique un régimen de esclavitud ni un imposible. Hay que contar con tecnología apropiada, una organización lógica, incentivos suficientes y "equipos funcionales" en los que se delegue hasta el nivel más bajo posible responsabilidad y autoridad al tiempo que reconocimiento y remuneración. De hecho ese es un objetivo en el Reino Unido para los médicos generales en 2014 en lo que respecta a los pacientes "frágiles" recluidos en sus domicilios
Conviene "romper" la idea que asocia "servicios a domicilio" con médico y/o enfermera (¡y menos con la visita los dos al tiempo, por aquello de que "cuatro ojos ven más que dos"!) pues son muchos los agentes que pueden prestar los servicios, desde el farmacéutico comunitario al fisioterapéuta, desde el psicólogo al especialista (en visita, esta sí, compartida con el médico de cabecera), desde la limpiadora al técnico que supervisa los aparatos instalados. El objetivo final es prestar servicios efectivos que faciliten la independencia y la vida digna a domicilio dando respuesta a los problemas prácticos (sin excluir el debate ético acerca de las posibles intromisiones en la intimidad de la vida personal y familiar de los pacientes).
La prestación de servicios sanitarios a domicilio supone dar respuesta a problemas agudos y crónicos en contextos muy concretos. Por ello se requiere "mucha atención primaria a domicilio" pues a pacientes complejos convienen respuestas flexibles que tengan en cuenta la historia y los valores del paciente en su situación peculiar. Así, al paciente invalidado por una fractura de tibia que vive en un cuarto piso sin ascensor; o la paciente con Alzheimer muy evolucionado que le impide deambular incluso del brazo de su esposo; o el niño con parálisis cerebral que está empezando ya la adolescencia casi sin salir de la cama desde que nació; o el paciente con insuficiencia renal grave que prefiere la diálisis peritoneal en casa; o el anciano que vive en un asilo (residencia) que tiene fiebre persistente; o el adulto con esquizofrenia en un piso compartido "tutelado" que tiene un "brote" y se encierra en su habitación; o el turista alojado en un hotel que presenta un cuadro de diarrea incoercible que le recluye casi en el aseo-cuarto de baño; o la mujer en el primer trimestre del embarazo con hemorragia vaginal intensa; o el paciente con SIDA en situación terminal que desea morir en su casa; o la parturienta que prefiere ser atendida en su casa en el pueblo; etc. Todos estos pacientes y situaciones explican que en atención primaria haya "camas", como en el hospital, pero situadas en los domicilios de los pacientes. Para un cupo de dos mil pacientes se pueden estimar unas veinte "camas" de pacientes crónicos recluidos en domicilio que pueden exigir unas veinte visitas mensuales. En el trabajo práctico conviene la suma de esfuerzos de muy distintas organizaciones (sanitarias públicas y privadas de ambos niveles y variadas especialidades, sociales de diferentes administraciones y ámbitos, organizaciones no gubernamentales y otras). Lo clave es prestar servicios necesarios que alarguen la vida (si se puede) y disminuyan los sufrimientos con la debida longitudinalidad y coordinación.
Las situaciones y casos clínicos son múltiples y los servicios necesarios muy variados. En la práctica es un campo de trabajo que se presta a la opacidad y a consecuentes problemas de eficiencia y equidad pues se mezclan intereses 1/ de entidades privadas y públicas, 2/ de varios niveles de atención sanitaria y social, 3/ de profesionales muy distintos, 4/ de muchas administraciones, 5/ de sectores que tienen que ofrecer ágiles servicios cambiantes en intensidad y calidad según pasa el tiempo y se modifica la situación clínica y social de cada paciente-familia, 6/ de cuidadores formales e informales, de forma que en muchos casos los servicios pueden ser complementarios, pero a veces se ignora y hace invisible la carga sobre los hombros familiares (o al revés, la familia descarga en exceso en el servicio sanitario), y 7/ de necesidades muy distintas; por ejemplo, desde el control del dolor y la disnea que requiere sedación terminal al suministro de comida caliente al paciente con insuficiencia cardíaca, pasando por atención dental al paciente parapléjico encamado y el apoyo de un voluntario, unas horas, para que pueda salir al cine con su marido la madre y cuidadora principal de un niño con síndrome de Rett.
Existen ejemplos de mejora en la prestación de servicios en situaciones complejas que incluyen los domicilios. Así, la reforma de la salud mental en España con su énfasis en la comunidad y la prestación de servicios muy variados por una red plástica que se acerca al paciente y lo mantiene sin ingresos hospitalarios (o los mínimos y tan cortos como sea posible) http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272011000500002&script=sci_arttext
También sirve de ejemplo el desarrollo en Portugal de una compleja red de cuidados continuados integrados que van desde el hospital de agudo a la atención paliativa, pasando por el domicilio del paciente y por atención "intermedia" de cuidados "mínimos" y de atención a corto y de largo plazo, con énfasis en la rehabilitación
Es también un ejemplo el de Nueva Zelanda, en Canterbury, de integración de servicios sociales y sanitarios, con liderazgo clave por los médicos generales
Estos ejemplos señalan alternativas que deberían llevar al aumento de la atención a domicilio, presencial o a distancia. Es atención que en muchos casos no requiere ni siquiera de profesionales sanitarios pues pueden prestarlos para-profesionales (por ejemplo, respecto a la atención a domicilio por problemas familiares graves sociales) o voluntarios tipo "paciente-experto" (por ejemplo, la visita a la puérpera por una multípara serena y con formación específica), o incluso el propio paciente y su familia con el apoyo que sea necesario. En todo caso, conviene "cuadrar" las necesidades con las habilidades y conocimientos que se requieren para dar respuesta. Así, por ejemplo, el tratamiento oncológico a domicilio requiere enfermeras capacitadas, la diálisis peritoneal requiere pacientes cooperadores, el parto a domicilio matronas competentes en una red bien organizada para dar respuesta a las complicaciones, la paciente con Alzheimer suministro de comida caliente y sistemas de control que prevengan caídas, etc.
Hay una gran variedad de aplicaciones tecnológicas que pueden ayudar a responder a los retos que plantea la atención a domicilio. Ya hay mucha en uso, como el teléfono que facilita la consulta con el profesional "de cabecera". La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo), diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales), terapéutica (para evacuación en el paciente terminal con ascitis muy molesta, para diálisis peritoneal en paciente con insuficiencia renal grave, para administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el teléfono ya citado para comunicarse con el médico de cabecera, por ejemplo, y otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o indirecto con la familia, monitorización ambiental, etc.), de rehabilitación (cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para el apoyo a los cuidadores. En muchos casos esta tecnología puede "atraer" en exceso y utilizarse sin sentido; de hecho, hay "experimentos" que han acabado en fracaso pues se han aplicado sin tener en cuenta el valor real del servicio (lo que se "añade" a la situación previa). Sin embargo, existen también aplicaciones de indudable éxito, incluso respecto a disminución de la mortalidad (por ejemplo, teleatención a pacientes con diabetes y a pacientes con insuficiencia cardíaca), como se ha demostrado en Canadá
Las aplicaciones tecnológicas a domicilio cumplen criterios científicos que les abren las puertas de las mejores revistas clínicas científicas del mundo, y si no aciertan por completo, al menos se suele identificar dónde fracasan y se puede emplear el conocido método de "ensayo-error" para proponer alternativas y mejoras. Así, en el Reino Unido ha sido un fracaso relativo el "Whole System Demonstrator Project", pese al entusiasmo inicial, pero de las lecciones aprendidas ha surgido el proyecto muy mejorado de "3 million lives"
Por todo ello, conviene el análisis riguroso del uso práctico de las tecnologías para seleccionar lo que responda a necesidades reales de los pacientes y de la sociedad, con la equidad como bandera (y desechar lo que puramente sea una especie de "disease mongering", de creación de demanda que satisfaga sólo a los fabricantes, intermediarios, proveedores y "expertos"). Como con los medicamentos, en tecnología la oferta es mucha pero sólo cabe utilizar lo apropiado de valor demostrado. Por ejemplo, tener en cuenta el análisis de un dispensador automático de medicación a domicilio, en que se pudo demostrar que lo importante era el trabajo de la enfermería y que nada añadía la tecnología
En último término, la atención a domicilio puede ayudar a gastar mejor (y menos), resolver con empatía y calidez problemas agobiantes y al tiempo llevar los servicios a quienes más los precisan. Se cumpliría así el lema de "máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por personal adecuado, en el momento y lugar preciso y tan cerca del domicilio del paciente como sea posible". Si la primaria persiste en abandonar el campo de los servicios a domicilio (y el de las aplicaciones tecnológicas) perderán los pacientes, la sociedad y los profesionales. Lo prudente es incorporar servicios y tecnología para resolver necesidades, y ofrecer la atención con la mejor longitudinalidad y coordinación. Ello exige la cooperación con el hospital de forma que a su interés por las "camas" de los hogares se sume la longitudinalidad y la coordinación que puede ofrecer la primaria.





1.                [1]         Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria se celebran desde 2005. Este es el 26º, y el encuentro presencial se realizó el sábado 28 de septiembre de 2013, en Madrid, en la sede de la Organización Médica Colegial, entre las 09,00 y las 15,00 horas. Fueron ponentes: Laura Pellisé (Center for Research in Health and Economics, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona) con "Atención a domicilio; algunas claves desde la teoría de las organizaciones y desde economía de la salud"; Carlos H. Salvador (Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid) con "Atención a domicilio con base tecnológica. Resumen sobre tecnologías y servicios"; y Juan Gérvas (Equipo CESCA, Madrid) con "La atención a domicilio en la práctica clínica. Del pasado al futuro con un presente incierto".  El debate cara a cara estuvo precedido por dos meses de trabajo virtual, en un grupo que contó con 90 participantes que intercambiaron un total de 200 correos-electrónicos, sobre cuestiones generales, estudios publicados, experiencias personales locales-nacionales (de Argentina, Chile, España, Portugal y Uruguay) y los textos de los ponentes, que circularon con tres semanas de antelación al debate presencial. Los participantes fueron en mayoría médicos de familia/generales, residentes de Medicina de Familia y enfermeras, pero hubo también trabajadoras sociales, psicólogos, farmacéuticos, profesores, técnicos de salud, pediatras, fisioterapéutas y otros. Asistieron al encuentro presencial 49 participantes que realizaron 22 preguntas en las cuatro horas de debate abierto. Este texto es un resumen del debate virtual y presencial y es responsabilidad de Juan Gérvas, aunque ha sido mejorado por las críticas y comentarios de los otros ponentes y de los participantes. Se publicó una entrevista sobre el seminario en "Médicos y Pacientes" http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html


Ponencias y más materiales del seminario recopilados por la dra. Elena Serrano.


 

domingo, 16 de junio de 2013

Mi código ético, mi compromiso con mis pacientes



Foto: 'Portolan Detail'
http://www.flickr.com/photos/30801900@N00/63783094

Mis pacientes tienen todo el derecho a conocer mi código ético, que define qué tipo de médico quiero ser y el compromiso que como médico quiero asumir con ellos, antes de venir a la consulta. El médico que realmente soy lo conocen, evidentemente,  cuando me tienen delante.

Los códigos éticos son mapas, cartas de navegación. Nos ayudan a avanzar tanto con el viento en popa como en la tormenta y en la noche. No son el territorio que cartografían, a veces incluso equivocan sus datos. Son difíciles de seguir, de convertirlos en vida, pero eso no exime su importancia. Nuestra época precisa como todas de estos mapas, navegar sin ellos nos suele sumir en confusión y zozobra.

Llevo años con mi código ético publicado en este blog al acceso de quien quiera leerlo. Serán mis pacientes los que dictaminen cuánto me alejo de él. Seré yo el responsable de no alejarme demasiado.



¿Se imaginan que algún día los políticos y otros servidores públicos también lo tengan y lo publiquen?


Pueden consultar aquí mi código ético y aquí mi compromiso médico paciente.






viernes, 7 de junio de 2013

Panorámica del ejercicio del médico de familia en España

Sergio Minué coordina una mesa en el congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria que tiene lugar hoy. Es el congreso más importante de España en número de asistentes, un foro complejo donde se debatirán muchos temas, el que hoy les presento de rabiosa actualidad. En la mesa se abordarán otras perspectivas desde varios países de la mano de Tiago Villanueva, Virginia Hernández y un servidor.

Lo importante es la conversación. Las fotos panorámicas requieren perspectiva, alejarse para ver el conjunto. Necesitamos esa perspectiva para entender una realidad tan compleja como la que vivimos. Trataremos de animar un debate lo suficientemente inteligente como para favorecer la toma de conciencia y la generación de ideas.






PANORÁMICA DEL EJERCICIO DEL MÉDICO DE FAMILIA EN ESPAÑA

Una panorámica es una visión con la suficiente perspectiva como para ver con facilidad el conjunto de lo que se quiere contemplar. Es quizá lo que más necesita la medicina de familia (MF) contemporánea para enfrentarse a los retos que la amenazan.

¿Qué está pasando con la Medicina de Familia en España? Al tener menos plazas MIR, menos presupuesto porcentual y menos visibilidad sigue encogiendo mientras los hospitales crecen porcentualmente. entre otras cosas por ofrecer mayor ventajas al nivel político por rentabilidad de votos y por acomodar intereses de otros potentes Lobbys

El principal problema al que se enfrentan los médicos de familia españoles es su propia crisis de identidad y prestigio que no satisface a los propios MF y hace que los MIR la rehúyan. Con dos vertientes: para los jóvenes el muro (menos suplencias, más precariedad laboral, mercado laboral cerrado…), para los seniors el fuego (burn out, desmotivación, burocracia, sistema que no les incentiva ni escucha…).

Pese a todo partimos de potentes fortalezas como una sólida formación de cuatro años que nos permite ofrecer servicios de salud de calidad a personas de muy diferentes ámbitos y condiciones. La posesión de información blanda del paciente, su familia y su comunidad nos permite producir servicios personalizados de alta eficiencia, cerca de donde vive el ciudadano y de manera accesible. El ciudadano valora esto en gran manera[i], otorgándonos su confianza. Contar con profesionales con alta vocación y unos valores centrados en el paciente nos hace muy necesarios para una sociedad en crisis. Por otro lado la belleza de nuestra área de conocimiento, que nos constituye en especialistas de personas y no de fragmentos anatómicos, hace de nosotros profesionales con una visión de la salud y la enfermedad más cercana a la realidad de la persona y la sociedad.

Las debilidades comienzan con las dificultades para reconocer el talento de los médicos de familia jóvenes y proveerles de una estabilidad laboral que ahora no se da. El bajo nivel de moral que cunde en los centros de salud favorece la queja de salón y dificulta el análisis y la producción de propuestas. Hay muchos profesionales quemados y se extiende una cultura “de mínimos” (llegar tarde, irse pronto, hacer poco) dado que el sistema de incentivación falla al premiar al que rellena protocolos y castigar al que desarrolla innovación o servicios no incluidos en cartera. La distribución de roles en Atención Primaria ha favorecido a otros colectivos que han sabido delimitar sus ámbitos laborales dejando que los flecos recaigan sobre el médico que es el que tiene más competencias. El exceso burocrático también sigue bloqueando el 30% del tiempo de asistencia, sin una implementación de la receta electrónica ni mejoras en el control de partes de baja y otros informes.

El horizonte de retos a los que nos enfrentamos es grande, por eso requerimos hacer una panorámica que los incluya todos y nos permita ofrecer respuestas. Quizá el primero sea el horizonte de recortes por la situación de crisis económica[ii] que se suma a los años previos de presupuestos decrecientes[iii]. Esto implica menos personal (se amortizan plazas de médicos que se jubilan), disminuyen presupuestos de suplentes y aumentan los doblajes y las horas trabajadas. A este reto sumamos el de la desmotivación del colectivo favorecido por el escaso diálogo y capacidad de escucha de gestores y políticos (por otro lado hartos de las numerosas quejas que vamos produciendo), el pésimo sistema de incentivación (complemento variable) y la rigidez del sistema que no premia con flexibilidad (gratuita) a sus mejores profesionales.

La pérdida de credibilidad de las instituciones de representación (colegio de médicos, sindicatos, sociedades científicas…) basada por un lado en la diversidad de intereses y la poca capacidad de diálogo por otro, hace que cada cual haga la guerra por su lado y se pierda la función de lobby[iv] que necesariamente necesitamos de cara a la sociedad y nuestros gobernantes.
Desde la reforma de la Atención Primaria hasta hoy hemos generado infinitas charlas de café pero muy pocas propuestas y muy pocos mensajes que la sociedad o los políticos entiendan. Recuperar la iniciativa es una necesidad prioritaria desde el consenso y la inteligencia colectiva, con las instituciones tradicionales y fuera de ellas. “Cablear la primaria” favorecer el diálogo y las conexiones pareciera que es una ruta interesante para salir de la inmovilidad. El potencial argumental de muchos médicos de cabecera, la constitución de think tanks como los Seminarios de Innovación en Atención Primaria, o de trabajos colaborativos de gran interés como el Informe Sespas[v], el blog AP12causas[vi], el libro la Refundación de la Atención Primaria desde la consulta[vii], el documental Seis minutos[viii] y un largo etcétera nos dan confianza para tratar de trasladar conocimiento y posiciones desde nuestro nivel técnico al social o político.

Nos jugamos nuestro presente en cosas tan básicas como la profesionalidad, la comunicación (horizontal con pacientes y profesionales sanitarios; vertical con gestores, políticos y sociedad en general) y la innovación (tratar de producir valor añadido a pacientes y sistema).  Esto solo podremos acometerlo con más inteligencia colectiva, sumando ideas, sumando personas y sumando mensajes.

La sociedad necesita MF que trabajen por su salud y la protejan de los excesos (sobremedicalización, disease monguering…). Hacer valer la Medicina de Familia en tiempos de crisis[ix] será un reto a acometer por cada médico, dentro de su consulta y fuera de ella. Cada uno de nosotros somos embajadores de un mismo mensaje, una forma de hacer las cosas que busca lo mejor para el paciente y su familia. Nosotros solos no podremos salvar la especialidad, con la sociedad de nuestro lado seguramente si.



[i] Evaluación de la satisfacción de los usuarios de los servicios de  asistencia sanitaria pública de la Comunidad de Madrid.  Servicio Madrileño de Salud, Año 2012. http://bit.ly/13I7KLl
[ii] Simó J. Ap21 y esfuerzo previo en inversión en Atención Primaria. En el Blog Salud, dinero y…atención primaria. 2012. http://saluddineroy.blogspot.com.es/2012/10/ap21-y-esfuerzo-previo-en-inversion-en.html
[iii] Palomo L. Atención Primaria, salud y crisis, Nuevatribuna.es 2012.
[iv] Casado S. We need a royal college of General Practitioner in Spain. En el _Blog La Consulta del doctor Casado. http://www.doctorcasado.es/2011/04/we-need-royal-college-of-general.html

[v] Hernansanz F, Clavería A, Gérvas J. Informe SESPAS 2012: Atención Primaria: Evidencias, experiencias y tendencias en clínica, gestión y política sanitaria. Gaceta Sanitaria, 2012.


[vi] Benedicto C, Gavilán E, Padilla J, Casado S. http://apxii.wordpress.com/
[vii] Casajuana J, Gérvas J. La renovación de la Atención Primaria desde la consulta. Springer Healthcare 2012
[viii] Sachez R, López-Fando C, Benedicto C, Baos V, Casado S. Documental seis minutos, 2012. http://www.seisminutos.com/
[ix] Ortún V. La refundación de la Atención Primaria. Sringer Healthcare 2011

lunes, 3 de junio de 2013

¿Quiénes son los pacientes más complejos?



Vídeo del observatorio de salud de Asturias




Los pacientes más complejos son aquellos cuyas variables  sociales y de salud condicionan situaciones de mayor dificultad en la conservación de la salud y los cuidados de la enfermedad.

En los centros de salud los conocemos con nombre y apellido, conocemos su familia, sus cuidadores, su situación social. Si tuviéramos más recursos podríamos evitar ingresos hospitalarios, complicaciones y reagudizaciones. Si pudiéramos ayudar a las cuidadoras y mejorar las actividades de salud comunitaria todos saldríamos ganando.

Tal vez podríamos tratar de definir como incentivar y apoyar el cuidado y asistencia de estas personas por los profesionales que deben hacerlo en lugar de seguir hablando, escribiendo y haciendo congresos sobre pacientes crónicos... Con humo no se tratan pacientes.

miércoles, 29 de mayo de 2013

¿Te interesa tener un médico o un escribiente?


 Foto: APXIIcausas

El hecho de que un médico de familia de Madrid dedique más de un tercio de su tiempo a hacer burocracia debería considerarse motivo de dimisión de los gestores que permiten que se dilapide de esta forma el erario público.

¿A usted como paciente cómo le gustaría que su médico le atendiera?

Hay formas de reducir la burocracia. Los pacientes lo merecen para tener la mejor asitencia. Los profesionales también para poder darla.


Si quieres firmar esta petición contra la burocracia te lo agradeceré.

Como firmar 50 recetas en 1 minuto from Vicente Baos on Vimeo.



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