¿Te gustaría ser médico de familia?

 Muchos estudiantes de medicina consideran la opción de especializarse en Medicina de Familia. Y hacen bien, es una de las especialidades más clínicas y con un horizonte de conocimiento mayor al especializarse diréctamente en el propio paciente y su familia.

Es cierto que en ese camino hay que enfrentarse a muchos retos. También que es una de las más bellas formas de tratar de aportar valor a nuestra sociedad.

¿Sirve de algo la medicina de familia?

Dentro del sistema sanitario hay dos tipos de perfiles los asistenciales, que tratan con pacientes y los no asistenciales que no los tratan.

Yo pertenezco a los primeros, paso siete horas al dia con pacientes. ¿servirá para algo?

La voz de los médicos de familia de Madrid 2/2

 Impresiones del congreso Somamfyc 2013 contadas por sus protagonistas.

La voz de los médicos de familia de Madrid 1/2

En el congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina Familiar y Comunitaria de Madrid tuve la oportunidad de hablar con muchos amigos y amigas. Algunos de ellos grandísimos profesionales, la mayoría esforzados médicos de cabecera que siguen cuidando su formación para dar el mejor servicio posible al ciudadano. Casi todos creemos que un sistema de salud público y universal es un bien a cuidar. Recelamos de cambios de estructura sanitaria que se hagan de espaldas al profesional y al ciudadano.

Lo decimos de forma clara. Una vez más.

¿Por qué no hay liderazgo médico en España?

 Foto: 'coney island bird man'
http://www.flickr.com/photos/94214577@N00/5371659662

Nuestro sistema sanitario lleva muchos años haciendo igual las cosas. Al ser una estructura enorme tiene gran inercia y es muy complejo cambiar su rumbo.

Lo cierto es que no es fácil encontrar líderes en el mundo sanitario, personas que transmitan ilusión, que señalen caminos que favorezcan la excelencia profesional y el bien común. En el área de los gestores y políticos no abundan los perfiles que apuesten por el diálogo y la escucha. Dentro de los profesionales sanitarios cada vez hay más inmobilistmo y atrincheramiento, cada cuál vigila con celo su posición, pero nadie mueve ficha.

Los que si parecen moverla son los intereses del mercado que tiene ganas de hincar el diente en el negocio sanitario. Transformar un servicio público en negocio siempre es interesante para algunos. Y si hablamos del mundo sanitario, que mueve mucho dinero, con mayor razón.

Si no conseguimos liderar entre todos una nueva forma de hacer las cosas, nos veremos obligados a cambiar por imposición de otros sectores, de otros argumentos, que no son precisamente los que defiendan al ciudadano.

Julio Zarco reflexionaba hace unos días sobre la debacle de la medicina de familia en este país. No hemos sido capaces de liderar un sistema sanitario y de ser puerta hemos terminado siendo porteras, con pañuelo a la cabeza, plumero y fregona, burócratas de medio pelo que no dejan de refunfuñar en charlas de café.

Hoy he tenido que ingresar a un paciente psicótico en un hospital de forma involuntaria, atender a una paciente con Alzheimer y su familia, varias personas con trastornos adaptativos con ansiedad debidos en parte a la crisis económica, algún trastorno de personalidad, dar el pésame a la familia de un paciente que acaba de fallecer, además de la patología aguda y crónica habitual... Tengo claro que la sociedad necesita profesionales sanitarios comprometidos, ahora más que nunca.

¿Sabremos estar a la altura?

Medicina basada en la persona

Algo me dice que con tanto ruido de fondo perdemos de vista lo importante. ¿Está la medicina actual basada en la persona?



Si miramos el sistema sanitario parece que todo él está orientado a la enfermedad. Esto es útil ¿para quién?


Los médicos de familia y las enfermeras de atención primaria tratamos de defender a nuestros pacientes de los excesos del sistema sanitario, industria farmacéutica y tecnológica, del exceso de medicación, del disease monguering (promoción de enfermedades), la desinformación, una cultura incorrecta sobre los cuidados de salud... Nuestra visión es holística, vemos a la persona tanto en su tiempo de salud como de enfermedad, y próxima a la realidad y comunidad donde viven los ciudadanos.

La medicina basada en la persona trata de ver de modo panorámico toda los planos que constituyen un ser humano, desde lo biológico y psicológico hasta lo social y espiritual. Incluyendo el tiempo de salud y el de enfermedad. Una medicina basada en la enfermedad tenderá a etiquetar cada vez más personas como enfermas, a medicalizar más, a tratar más procesos. ¿Podemos permitirnos que no tener pelo, suficiente deseo sexual, ser tímido o ser un niño movido se considere enfermedad y se medicalice? ¿Quién gana con esto? ¿Quién pierde?

Seguro que muchos no conocerán esta perspectiva, hay muchos intereses para que no tenga visibilidad. Aun así seguiremos trabajando para expandirla. Tenemos claro que el beneficio de los ciudadanos es nuestra razón de ser.






dr. Juan Gérvas

El enfermo fragmentado

La medicina de familia era la Medicina hasta hace poco. Hoy la hiperespecialización cambió el modo de atención al enfermo, fragmentándolo
— Salvador Casado (@doctorcasado) April 19, 2013

Todos lo sabemos. Disponemos de una sanidad monumental, capaz de hacer muchísimo bien... pero le falta algo, algo que había antes.

El aumento exponencial del conocimiento biomédico ha obligado a crear 47 especialidades básicas (cirugía pediátrica, ginecología, traumatología...) que a su vez se subdividen en otras muchas (traumatología de la mano, de la rodilla, de la columna...). A su vez hemos creado sistemas sanitarios laberínticos, llenos de burocracia, tecnología, personal administrativo, personal sanitario, colas, esperas, pasillos, grandes hospitales, centros de salud...

Con tanto laberinto no faltan los Minotauros en forma de mala comunicación, desencuentro, angustia tras un diagnóstico, falta de empatía, falta de sensación de seguimiento, indefensión...

La medicina de familia sigue siendo fiel a una tradición antigua que mezclaba humanismo y ciencia, servicio cercano al paciente y conocimiento profundo de este. Somos especialistas en las personas que atendemos, les conocemos bien, conocemos bien sus familias y comunidades. Somos los encargados de guiarles por esos laberintos. Se puede hacer mejor. Hemos fallado mucho porque han quitado mucha madera a nuestra barca para construir los imponentes transatlánticos que son los hospitales. A veces navegamos impulsados por nuestras propias manos, con muy pocos medios y mucha presión. Nos queda el convencimiento de que nuestro hacer sigue siendo tremendamente necesario.

Algo nos dice que hay que buscar un nuevo enfoque, una nueva manera de ofrecer cuidados basados en valores muy sencillos: confianza, seguimiento a largo plazo, cercanía, accesibilidad, buena comunicación...

No conseguimos ver claro ese enfoque todavía, pero tengan por seguro que nos obligará a hacer cambios a todos. A los pacientes para tomar más conciencia de lo que les está pasando, de las causas que hay detrás de lo que sienten, de los cambios que necesariamente tendrán que acometer. A los profesionales sanitarios para ampliar la perspectiva y la visión, para dejar de centrarnos en lo biológico, en lo aparente, y podamos tener en cuenta todo el universo de la persona que tenemos delante, sus niveles psicológicos, sociales, espirituales... todo eso que no se ve a primera vista y que constituye el armazón de todo ser.

Profesionalismo

Foto Diario Montañés

Ser un buen profesional implica apoyarse en una base ética sólida y sencilla. Tratar de hacer tu función lo mejor posible, tratar de dar el mejor servicio posible, tratar de buscar el bien común antes que el propio. 

Evidentemente cada cual tendrá su propia ética y manera de hacer las cosas y será más o menos indulgente a la hora de tolerar irregularidades en su vida como engañar a hacienda, aceptar sobres o escatimar tiempo del trabajo.

Es verdad que en nuestro medio no abundan los buenos ejemplos. Que la cultura del sálvese quien pueda, la chapuza y los mínimos campa por todos sitios. Pero me atrevo a adelantar que ese no es el camino. Lo barato sale caro y lo chapucero nos traerá problemas tarde o temprano. En mi medio sanitario, pero valdría en cualquier otro, hay rácanos, escaqueados y chapuceros. También profesionales como la copa de un pino. Ahí soy afortunado, tengo muchos buenos referentes. Gente que se entrega a su labor, sea limpiadora o administrativo, enfermero o médica. Compañeros que no reciben sobres ni maletines de ninguna clase, profesionales que se esfuerzan por hacer su labor contra viento y marea.

Me gustaría que surgiera una nueva marea que se enfrente a tanta desazón, a tanta corrupción. Que todos nos uniéramos a ella por convicción, porque es mejor para nosotros mismos y secundariamente para la sociedad. Esta sería la verdadera MAREA que nuestro tiempo necesita. No se trata tan solo de salir a la calle y protestar (#mareablanca), se trata de atrevernos a hacer nuestra labor lo mejor posible y de esta forma poner en evidencia al que no la hace, sea jardinero o presidente del gobierno, teleoperador o consejero de sanidad.

La mejor forma de hacer política es la excelencia, pocas cosas la pueden superar, pocas razones la pueden vencer. Y si es una excelencia al servicio de los demás, podemos llegar a ser imparables.

Entrevista motivacional, un repaso

Foto de nullboy

La entrevista motivacional es una técnica de comunicación en consulta para mejorar la relación médico-paciente y favorecer el cambio de actitudes y conductas saludables. Desgraciadamente no es usada todo lo que sería necesario. En parte por desconocimiento, en parte por olvido, en parte porque en 6 minutos no es sencillo.

En el British Medical Journal (en la tercera página) nos hacen un repaso, en una sección dirigida a médicos jóvenes. Me temo que en nuestro medio es aplicable también a los seniors, a enfermeras y a todos los profesionales sanitarios en general.

Aconsejar cambios saludables a pacientes suele ser poco efectivo y motivador.

La entrevista motivacional usa una guía de trabajo para comprometer al paciente, clarificar sus aspiraciones y fuerzas, rescatar sus propias motivaciones para el cambio y promover su autonomía y toma de decisiones.

Se puede aprender entrevista motivacional en tres sencillos pasos: usando un estilo de acompañamiento más que uno directivo, desarrollando estrategias que potencien la propia motivación del paciente al cambio, y mejorando las propias habilidades de escucha para potenciar el discurso de cambio del paciente. 

La entrevista motivacional ha demostrado favorecer cambios saludables en distintos ámbitos y puede mejorar la relación médico paciente y la eficiencia de la consulta.  

Step 1: practise the guiding style

Among the broad communication styles commonly used

to address patients’ problems are directing, guiding, and

following.

2

Although each is appropriate to certain situa

-

tions in everyday practice, a guiding style is best suited to

consultations about change. When this topic comes up,

shift your stance from that of a director to that of a well

informed guide, and follow three principles: engage with

and work in collaboration with patients, emphasise their

autonomy over decision making, and elicit their motivation

for change. You retain control over the direction and struc

-

ture of the consultation and provide information as needed,

but you ensure that your patients retain responsibility for

change. Box 1 shows the contrast in styles between direct

-

ing and guiding.

Use three core skills—asking, listening, and informing—

in the service of this guiding style to draw out your patients’

ideas and solutions.

2

This shows that you want to know

about and respect their ability to make sound decisions.

•

“Ask” open ended questions—invite the patient to

consider how and why they might change;

•

“Listen” to understand your patient’s experience—

“capture” their account with brief summaries or

reflective listening statements such as “quitting

smoking feels beyond you at the moment”; these

express empathy, encourage the patient to elaborate,

and are often the best way to respond to resistance;

•

“Inform”—by asking permission to provide

information, and then asking what the implications

might be for the patient.

Once you have practised these three skills, and once you

feel comfortable with the shift from director to guide, you

can add to your toolbox a set of strategies containing spe

-

cific questions that are suited to different circumstances

Step 2: add useful strategies to your toolbox

Motivational interviewing aims to elicit the motivation to

change from the patient, rather than to try to instil this in

them; it also aims to work with their strengths rather than just

talk about problems and weaknesses. Different strategies are

available to achieve these aims in a guiding style, eliciting the

what, why, and how of change from the patient. This “menu

of strategies”

4

has been used successfully among college stu

-

dents to reduce use of alcohol, tobacco, and cannabis.

5

Agenda setting (what to change?)

Patients often face more than one option for change.

In agenda setting, rather than impose your priority on

patients, you conduct an overview by inviting them to

select an issue or behaviour that they are most ready and

able to tackle, feeling free also to express your own views.

2

For example, to reach agreement about what to deal with

in the consultation you might say: “That’s very helpful. Are

you more ready to focus on eating or on increased activity?

Or is there some other topic that you would prefer to talk

about? I’d like to talk about those test results at some point,

but what makes sense to you right now?”

Pros and cons (why change?)

It is normal and common for patients to feel in two minds

about both the status quo and change. It can be helpful to

invite them to say how they see the pros and cons of a situ

-

ation. Then your next step is to ask them to clarify whether

change is a possibility (box 2).

Assess importance (why) and confidence (how)

To be efficient you need to spend time where it is most

needed. Those who are not convinced of the importance

of change are unlikely to benefit from advice about how

to change, and a focus on the why of change is pointless if

the main issue is how to achieve it. This focused strategy

(box 3) has produced successful outcomes in the smoking

field,

6

where a recent review also provides support for the

efficacy of motivational interviewing.

7

Exchange information

One of the first successful studies of motivational interview

-

ing placed listening at the centre during feedback of test

results.

8

This gave rise to the “elicit-provide-elicit” strat

-

egy (box 4), in which a guiding style is used to encourage

patients to clarify the personal implications of information

that you provide

Step 3: respond skilfully to patients’ language

You can refine your skills further by paying attention to

the language that patients use.

9

You will notice that they

talk about why or how they might change (this is called

change talk)—“I guess I should take my medicine more

regularly”; “I want to quit smoking”; “I am going to eat

less fried food”—or about the opposite: “I don’t like tab

-

lets”; “I enjoy my smoking”; “I’ve never succeed in losing

weight.” You can choose whether to elicit change talk or

not. The assumption is that if you do, motivation to change

will be enhanced, and subsequent change is more likely

take place.

9

Box 6 shows how a doctor elicits change talk

and responds to it with further listening. Many of the ques

-

tions shown in step 2 are useful because they elicit change

talk—for example, “How important is it for you to take this

medicine?”

One line of research has been to examine whether moti

-

vational interviewing improves outcomes. A recent meta-

analysis of 119 studies concluded that it exerts a small but

positive effect across a wide range of problem domains,

but not in all.

10

Another line of research has been to study

language and change talk. For example, if people strug

-

gling with alcohol and other drugs offer more change talk

in counselling, their outcomes in regard to substance use

are better

11

-

13

; moreover, practitioners who are competent

in motivational interviewing elicit more change talk, inde

-

pendent of the motivation of the patient.

Ver artículo completo aquí (página 3)

Medicina alternativa o alternativa a la medicina

No es solo un retrúecano, es la solución al dilema sanitario actual. Los paradigmas salud y enfermedad han colapsado en nuestra sociedad. Ya no sirven. Decir esto es muy arriesgado, pero es la verdad. Nunca habiamos gozado de una mejor salud, de mejores indicadores de morbimortalidad, de mejores tratamientos y nunca nos hemos sentido más enfermos, con consumos de fármacos desaforados (los segundos a nivel mundial) y de recursos sanitarios (múltiples visitas al médico, pruebas diagnósticas...).

Foto: Christos Tsouplekas

La salud no puede seguir siendo definida como bienestar, ni como bien de consumo. La medicina no puede seguir planteándose sobre una base de enfermedad que constituya su fundamento, sentido y objetivos. Ya no se puede mantener. Consume más recursos de los que tenemos, debilita a la sociedad y a las personas. No nos hace felices. 

Las medicinas complementarias florecen por doquier al ofrecer alternativas, formas distintas de entender la salud y la enfermedad, de ofrecer sentido. Y cuando uno está enfermo lo que quiere es curarse, y mientras lo consigue lo fundamental es encontrar sentido. En las consultas de hospitales y centros de salud me consta que no solemos conseguirlo. No abundaré en las razones, de sobra conocidas, en forma de sobrecarga asistencial del médico, tiempos de espera, retrasos, agobios y muchas veces falta de visión o de conciencia. Al médico se le forma con unas coordenadas, con unos mapas. Cuando las respuestas están fuera de ellos se suele perder. Y como a nadie le gusta errar perdido vuelve a sus viejos mapas, olvida responder, ovida dar sentido. 

Mientras unos postulan la venta de la sanidad pública a gestores privados y otros defienden el status quo, nadie parece darse cuenta de lo que la gente necesita. 
Dentro de la sanidad, cada cual trata de arreglar el sistema a su manera sin ser capaces de dar una respuesta global. Fuera de ella los pacientes asisten al hundimiento sin decir esta boca es mía, preocupados como están de sus problemas. De alguna forma esperan que haya algún sitio para ellos en los botes salvavidas. No pueden imaginar que ya están llenos, siempre lo estuvieron. En los botes van sentados los de siempre, para los demás esperan las frías aguas. 

Por eso me atrevo a aventurar que la solución no pasa por arreglar el sistema (en otros países profesionales sanitarios más inteligentes que nosotros no lo han conseguido), sino por buscar una alternativa a la medicina, algo mucho más profundo, algo mucho más radical. 

Hagamos el esfuerzo de imaginar por un momento una medicina basada en la salud, en la persona y no en la enfermedad y el paciente. Imaginemos una medicina comunitaria donde el centro no sea el sistema sanitario con grandes hospitales y costosa tecnología sino los determinantes en salud y los hábitos de vida. Una medicina mucho más tenue, más invisible, con menos aparataje, menos edificios, menos máquinas. En ella el protagonismo real sería de la persona, que recuperaría su responsabilidad en su cuidado y en el de su familia y comunidad. 
Los servicios sanitarios permanecerían en una discreta segunda línea en forma de un sistema sanitario
diferente, de base en centros de salud resolutivos con medicina personalizada cerca de donde vive la persona y con hospitales más pequeños con 4 funciones principales: 

1. Atender urgencias
2. Reagudizaciones de pacientes complejos.
3. Cirugía y traumatología
4. Investigación.

A todo lo demás se le daría respuesta en el centro de salud que estaría vinculado con grandes lazos a la comunidad que lo acoge.   El centro de salud no sería el centro de la salud, este estaría en la comunidad, en las relaciones de unos con otros, en el trabajo voluntario, en la red social real. 

Hay teóricos mucho más potentes que yo que ya han avanzado propuestas en este sentido. Sirva la actual como modesto intento de contar de nuevo que hay alternativas. Las necesitamos, las podemos construir. 

Foto: El mar muerto desde la estación espacial internacional por Chris Hadfield

     

El futuro de la medicina

A los seres humanos nos encanta pensar en el futuro. Pero el futuro es reacio a dejarse ver desde el presente, eso lo saben bien los economistas...


El vídeo que hoy nos acompaña cuenta la visión de Daniel Kraft sobre la medicina del futuro, un futuro rebosante de tecnología y sofisticación.

Yo no lo veo exáctamente así. La diferencia está en que la visión del Kraft es la de un médico en un despacho de Silicon Valley, California y la mia la de un médico de familia con 45 pacientes diarios en la sierra de Madrid. Evidentemente no es lo mismo.

Mis pacientes no accederán jamás a medicina genómica ni se someterán a escaners de cuerpo entero ni a sofisticadas pruebas diagnósticas de diseño, muchos tampoco usarán teléfonos inteligentes ni accederán a sus aplicaciones de moda.

Ancianos, personas socialmente excluidas, enfermos terminales, enfermedades raras, complejas o sin un claro tratamiento no hallarán alivio es las propuestas que el optimista dr. Kraft nos cuenta.

Con humildad de médico de cabereca constato a diario el fracaso de no poder hacer más que escuchar, acompañar, sostener, orientar... siguiendo el viajo adagio "curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre".

El futuro de la medicina no se aleja de su pasado y su presente: establecer relaciones entre pacientes y médicos basadas en la confianza y el respeto con la finalidad de ayudar a la persona en tiempo de enfermar y potenciar su tiempo de salud. Tal vez no necesitemos tanto ruido ni tantas Apps.






Foto: '_螞蟻｡'
http://www.flickr.com/photos/9712654@N05/3249693629

Recuperar el sentido de lo que hacemos

Vuelvo a compartir mi visión. Lo más importante en la vida suele terminar siendo una cuestión de sentido.



Salvador Casado - Algunos retos de la Atención Primaria from Seis Minutos on Vimeo.


Disponible en la sección de entrevistas del documental Seis minutos.