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miércoles, 15 de marzo de 2017

Hablar de la muerte con naturalidad






Todos nos vamos a morir. Sin embargo no nos solemos acordar. No nos gusta hablarlo ni siguiera pensar en el tema. Desde mi experiencia como médico puedo decir que esta actitud social no es sana. Dar la espalda a la realidad de la muerte, considerarla tabú y esconderla en lo más recóndito de los hospitales o de la vida privada nos aleja paradójicamente de la vida. Por eso apoyo la iniciativa #hablemosDeLaMuerte que promueve el proyecto HUCI. El día 28 de marzo tendrán lugar en muchos lugares del mundo reuniones donde hablaremos del tema con tranquilidad mientras nos tomamos un café. Si estás interesado/a puedes consultar el lugar más cercano. Es una buena oportunidad para mirar a la cara una parte de lo que nos constituye como humanos, de acercarnos con otros al misterio del final de la vida y compartir nuestros pensamientos, ideas y sentimientos.



Si vives en la sierra Madrileña, estaremos en Villalba con Soledad Gallego y Gabi Heras.

En Twitter:  #hablemosdelamuerte

jueves, 19 de mayo de 2016

Contar la medicina en cómic y con-ciencia






Muchos tal vez no conozcan todavía a Mónica Lalanda, en ese caso permítanme presentarsela. Mónica es una médica de mucho talento. Compagina su trabajo en urgencias con dos de sus pasiones, la bioética y sus dibujos. Si buscan en google encontrarán información a raudales. Baste decir que acaba de publicar un libro Con-ciencia médica donde usando su inteligencia gráfica nos regala un buen montón de tiras de cómic que ayudan a reflexionar y tomar conciencia (médica). Hará las delicias tanto de estudiantes y residentes como de ímprobos galenos que acostumbrados a bregar con tediosos artículos científicos y largos manuales encontrarán de mucho agrado este formato tan visual. No se engañen, no es un libro para el público en general ni de fácil lectura. Muchas de las propuestas son duras, críticas y hasta mordaces al señalar conductas, hábitos y procedimientos incorrectos que los médicos hacen en contra de la ética, la deontología y el buen hacer. El único pero que le pongo es que se me quedó corto al leerse del tirón en poco tiempo. Es lo que tienen los cómic, su brevedad queda compensada por su intensidad.

No les digo más, atrévanse con estos 173 dibujos inéditos y encontrarán reflexión de calidad y más de una sonrisa.






miércoles, 13 de abril de 2016

Truman, una película sobre amistad y vida que hay que ver





Admiro el talento dramático tanto de Ricardo Darín como de Javier Cámara por lo que iba favorablemente predispuesto a esta película. La pude disfrutar y considero de valor para amigos, colegas y pacientes recomendarla y compartir algunas reflexiones.

Cuando uno se enfrenta al final de la vida lo hace con el final de su vida. Este leve matiz es lo que nos regala este proyecto cinematográfico. En muchos casos delegamos en otros las imprescindibles decisiones que hay que tomar en esta fase. Permitimos que sean los profesionales sanitarios los que digan hasta dónde han de continuar los tratamientos y en qué intensidad. Permitimos que los demás controlen la información sobre nuestro proceso en lugar de ser nosotros los que decidimos cuando y que compartir. Permitimos que los demás se alejen o nos traten con condescendencia.

Y lo más importante quizá sea no permitirnos arreglar nuestras cosas, pedir disculpas si hemos hecho algún daño, reparar deudas y cuestiones pendientes, expresar afecto a aquellos que queremos y dejar arreglado el cuidado de las personas o animales a nuestro cargo.

En esta película no encontrarán aventuras ni efectos trepidantes pero a pesar de ello es una obra sumamente práctica. Nos recuerda el valor de la amistad y de la autonomía, de la comunicación de calidad y del discernimiento de lo que es más importante para nosotros. En una palabra, nos recuerda el valor de la ética, esa disciplina que estudiamos de pequeños y que hoy parece totalmente pasada de moda.

La ética tiene que ver con cómo queremos que sean nuestros últimos días, con qué tipo de cuidados recibir, con cómo organizar las despedidas. 

En el final de la vida y en la primera fila de combate nos enfrentamos con la muerte. También lo haremos con nuestras creencias sobre dios y la transcendencia. La ficción nos permite imaginar escenarios seguros en los que proyectar nuestros puntos de vista. Si se animan a ver esta película creo les resultará fácil acercarse un poco a ese horizonte vital que tanto miedo suele darnos. Y en esos pocos pasos que puedan dar estarán avanzando hacia una vida y un final de la misma algo más propia, más personal. Es una paradoja que pudiendo humanizar y personalizar nuestros últimos días muchos obvien la posibilidad y deleguen en otros ese tiempo.









martes, 5 de abril de 2016

El encarnecimiento médico con las mujeres, algo a cambiar.



Detalle de La muerte de Ofelia. John Everet Millais



La realidad de la mujer es compleja pese a que la historia se empeñe en simplificarla. Tomemos el nivel que tomemos nos solemos encontrar con injusticias y desigualdades más allá de las que estríctamente marca la biología. Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas han publicado un libro de casos clínicos apto para cualquier ciudadano que quiera tener criterio. En la obra se tratan cincuenta aproximaciones sobre la complejidad de la mujer ante su salud y su enfermedad que terminan con encarnecimiento médico hacia ellas. La palabra es dura como también lo son algunos de los casos que se tratan. Confieso que como profesional sanitario no me resulta fácil asumir que las cosas son así pero la experiencia clínica y la evidencia científica que se aporta dejan pocas dudas. En cualquier caso el libro es honesto y facilita continuamente bibliografía que defiende tanto el punto de vista de los autores como su contrario, asumiendo que la madurez e independencia del lector le permitirá hacerse su propia idea al respecto.

Se ha hecho un esfuerzo para que la obra pueda aportar valor tanto a profesionales sanitarios como a ciudadanos en general, especialmente mujeres. A los primeros les ayudará a ser más críticos y respetuosos, a las segundas a no dejarse dañar y a poder plantear preguntas que puedan protegerlas.

Me hubiera gustado leer este libro siendo estudiante de medicina, la sensibilidad de género la he ido desarrollando con el tiempo pero me parece fundamental ayudar a formarla lo antes posible. En cualquir caso al mundo de la salud le sigue haciendo falta avanzar mucho más en esta dirección. La medicina implica humanidad y respeto por las peculiaridades y diferencias humanas que nos permiten crecer como personas. En tiempos como estos donde se prima más la tecnología y los curriculum cognitivamente más brillantes nos viene bien que nos ayuden a reflexionar para volver a poner los piés en la tierra. Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández vuelven a conseguirlo con una propuesta original que no tiene parangón en otros idiomas. Tenemos la sabiduría y el criterio mucho más cerca de lo que imaginamos.





viernes, 15 de enero de 2016

¿Qué hay de lo mío?




Las sociedades de base protestante del norte de Europa y la estadounidense favorecen la libre competencia y el beneficio de aquellos que trabajan, tienen ideas o destacan en su profesión. Las del sur de Europa no. Es un tema cultural que entronca con los valores y la ética. En nuestro medio es mucho más difícil destacar al ser la envidia un potente pecado capital.

Ayer en consulta atendí a un paciente pensionista con un catarro. Al despedirse me comenta en la puerta con ironía que está contento porque le han subido la pensión un 0.75%, terminando la frase con un contundente: "Me avergüenzo de ser español". El problema es que bastante gente se avergüenza de lo mismo y para algunos, entre los que me cuento, es causa de dolor en muchas ocasiones.

La realidad es que somos un país pobre que por la dureza de su historia no ha aprendido el significado de la palabra respeto. Eso favorece la guerra eterna de moros contra cristianos, madridistas contra culés, y todas las Taifas contra todas. Así es difícil progresar hacia ninguna parte.

El sistema sanitario español no se libra de esta lacra. Dividido en diecisiete Taifas ha sufrido de manera diversa la marea de la crisis pero no ha conseguido resolver su propia debacle.













Dentro del sistema sanitario vemos lo mismo que fuera del mismo: todos gritando "¿Qué hay de lo mio?". Unos quieren visibilidad, otros reconocimiento. Aquellos más apoyos, todos más presupuesto.

Estamos acostumbrados a luchar para reclamar más pero no a reflexionar y dialogar para priorizar lo más importante. Tal vez por eso la ética no termine de ser muy popular. Lo cierto es que sin ella y sin unos valores claros no es posible organizar ninguna sociedad ni los sistemas que dependen de esta.


martes, 16 de junio de 2015

Medicina basada en ciencia, servicio y creatividad




Hay muchas medicinas y formas de ejercerla. Pese a que la globalización y el pensamiento único nos ofrecen una posibilidad de todos conocida hay alternativas. Y no estamos hablando de usar tal o cual técnica ni de acudir a ningún gurú o nigromante. Se trata de hablar de valores, aquellos que soportan la concepción de salud, enfermedad y de las relaciones que la medicina tiene con estos conceptos y con las personas.

Por poner un ejemplo podríamos decir que en Estados Unidos la medicina es un gran negocio con su correspondiente ánimo de lucro, en Canadá también es negocio que mueve muchísimo dinero pero en este caso no hay lucro, el sistema es entéramente público. Todos los países optan por sistemas sanitarios y concepciones médicas determinadas que constituirán la estructura sobre la que se presten los cuidados.

La reflexión que planteo a estudiantes, personal en formación biosanitaria y también a profesionales sanitarios con experiencia es la siguiente: ¿Es posible una medicina basada en ciencia, servicio y creatividad?

Basarnos en la ciencia implica rigor. Es necesario mantenerse al día en lo que la evidencia científica de calidad nos dice para tratar de mejorar las múltiples decisiones clínicas que tomamos cada día. La presión de la propaganda y las noticias que diferentes lobbies emiten sobre salud, en especial sobre tratamientos farmacológicos ó de otra índole, métodos diagnósticos de vanguardia y adminículos digitales, aplicaciones y programas es enorme. Se necesita mucha prudencia y conocimiento para poder separar el trigo de la paja.

El servicio es una de esas cosas que parece no estar de moda. Nos gustan que nos sirvan pero servir, servir no suele parecernos plato de gusto. Sin embargo la medicina se sitúa muchas veces en la esfera de los servicios públicos y en ese sentido parece sensato rescatar el valor de la palabra. Esto implica tratar de hacer mejor las cosas. La gran dificultad estriba en el choque de las buenas intenciones de unos profesionales que tratan de hacer lo que pueden y una estructura que en muchas ocasiones los maltrata ó les ofrece incentivacion inversa (medra el que no hace y el innovador es castigado).

La creatividad en el mundo de la salud parece reservada para esos pocos que tienen a su disposición grandes laboratorios, ensayos clínicos patrocinados ó tiempo abundante para dedicar a la investigación. Es un gran error. Pequeñas iniciativas creativas dentro de una consulta pueden suponer grandes beneficios para pacientes, profesionales y sistema sanitario. Visibilarlas e incentivarlas debería ser prioridad en el proceloso mundo de la gestión sanitaria que tanta dificultad tiene para salir del despacho y detectar lo que merece la pena apoyar sin ambages.

Todo profesional sanitario tiene su código ético, la mayoría de las veces privado y oculto, otras público y a la vista de todos. Sería interesante que de vez en cuanto le diéramos una manita de pintura y reflexionáramos sobre el mismo. ¿Debemos aceptar sin más el código de valores de la empresa en la que trabajamos? ¿Es posible elegir mejores valores? ¿Podemos hacer las cosas de otra forma?


miércoles, 27 de mayo de 2015

¿Cómo transformar la Medicina de Familia desde la Ética?






La Atención Primaria madrileña esconde muchas perlas, una de ellas es Beatriz Ogando, una profesional de trinchera con una gran visión bioética y mucho que aportar.


martes, 30 de diciembre de 2014

¿Puedo fiarme de mi médico?






En estos tiempos no es fácil fiarse de nada ni de nadie. Hoy planteo una  pregunta incómoda (para los médicos). Como ciudadano ¿puedo fiarme de mi médico?

Pues como en todo, depende.

Todos tenemos conflictos de intereses. Los médicos también.

¿A quién se deben los médicos?

1. A sus pacientes. Esto aparece en todos los manuales, pero no siempre es lo primero.

2. A su empleador. Está claro que en situaciones de crisis económica los empleadores tienen sus propios intereses. En la sanidad pública el empleador no suele interferir excesivamente en los médicos limitándose a proporcionar información sobre gasto evitable, y mejoras de eficiencia en gasto farmacéutico y otros insumos. En la sanidad pública privatizada (de gestión privada) la cosa es distinta, suele haber más presión para dar altas o no asumir casos complejos por ejemplo.

Si consideramos la sanidad totalmente privada ustedes podrán hacerse una idea de lo que al empresario le conviene. 

3. A la industria farmacéutica y tecnológica. Mientras más "experto" es el facultativo, más incide la industria en este. Más congresos, más actividades pagadas... a cambio de algo que suele ser recomendar de alguna manera sus productos. Es muy común que los médicos hospitalarios participen en investigaciones pagadas por la industria o en charlas patrocinadas de distinto tipo.

Conozco bien la sanidad española y en general el grado de integridad profesional de los médicos es alto. También es cierto que cada vez hay más presión por parte de los empleadores y que en algunos casos no es fácil escapar del canto de sirenas de una industria dispuesta a recompensar el apoyo de sus intereses.

Muy pocos profesionales de la salud hacen público su conflicto de intereses. Pienso que esto tendrá que cambiar progresivamente.




lunes, 17 de noviembre de 2014

Manual de estilo de Ética y Redes sociales para médicos y estudiantes de medicina




 Dibujo de Mönica Lalanda



Tras varios meses de trabajo por fin se ha publicado un Manual de estilo de Ética y Redes sociales para médicos y estudiantes de medicina hecho por profesionales españoles y auspiciado por la Organización Médica Colegial, cuyo presidente apoyó desde el inicio la propuesta. Ya existen otras guías en otros países por lo que la doctora Mónica Lalanda, con conocimientos avanzados en redes sociales y bioética, impulsó la idea de realizar un manual adaptado a nuestro contexto. La experiencia del grupo promotor y la inclusión de estudiantes de medicina en el proyecto han conseguido un material imprescindible tanto para los usuarios acostumbrados a navegar por redes sociales como para los que se inician en este resbalacizo terreno.

Y es que la tecnología y los medios de comunicación social que tenemos a nuestra disposición son herramientas poderosas que precisan para su uso conocimiento y habilidades pero también prudencia y una buena visión ética. Al final las redes sociales visibilizan lo que hacemos y lo que somos, nuestros aciertos y nuestros errores. Parece por lo tanto sensato compartir las reflexiones que los autores de esta guía proponen.






Autores:


Gutierrez Fernández, Rodrigo
Jiménez Aldasoro, Marian
Lalanda Sanmiguel, Mónica
Olalde Quintana, Rafael
Satué Vallvé, Beatriz
Taberner Ferrer, Rosa
Trujillo Ruiz, Jose Antonio


Estudiantes
de Medicina (miembros del CEEM) que han
colaborado en la realización de esta obra:

Camacho Lucas-Torres, Jesús José
Delgado Soto, Emilio José
Jiménez Álvarez, Guillermo
Mar Hernandez, Iris
 





domingo, 26 de octubre de 2014

¿Qué harías si te quedaran seis meses de vida?






No solemos contemplar el escenario de una muerte próxima. Consideramos una tragedia la noticia de un pronóstico vital breve, tanto para nuestros seres queridos como para nosotros mismos. Pero obviar este hecho nos hace más vulnerables cuando llega. Y la muerte nos alcanza siempre.

Comparto seis preguntas que merece la pena responder. Al hacerlo estamos dignificando la vida, al reconocer su enorme valor y su limitación, toda vida es cambio permanente. Al hacerlo estamos dignificándonos nosotros, como seres humanos que saben de su final y tienen la libertad de vivir la vida con la intensidad que decidamos.



¿Has pensado alguna vez en tu muerte?

¿Qué te asusta más?

¿Cómo te gustaría ser cuidada en la etapa final?

¿A qué estarías dispuesto y a qué no?

¿Lo has hablado con alguien?

¿Sabes lo que  son las voluntades anticipadas y el testamento vital?



Brittany Maynard es una mujer norteamericana de 29 años con un pronóstico vital breve. En el siguiente vídeo comparte su historia. Ha decido viajar y aprovechar al máximo cada momento que le quede. Vivir con intensidad es el mejor mensaje que nos puede compartir.

A la hora de morir quiere ser ella la que elija el momento cuando lo considere, levantando la consiguiente polémica. En mi valoración la muerte es un momento delicado y privado, tal y como lo es el nacimiento. No se ustedes, pero a un servidor no se le ocurrió meter una cámara en el paritorio de sus hijos y no lo piensa hacer en ningún velatorio. Pero para gustos los colores. Quédense con la reflexión que subyace tras las imágenes.











sábado, 11 de octubre de 2014

El hermoso camino de acompañar a los que se despiden

Lienzo de Borja Bonafuente Gonzalo




Hace muchos años tuve la oportunidad de acompañar como voluntario a personas con enfermedades avanzadas y limitado pronóstico de vida. Aprendí más que en muchos años de carrera. Es una experiencia que ha supuesto mucho para mí y que recomiendo a toda persona que tenga inquietudes para ayudar a los demás y de paso conocerse. Igual que un bebé al nacer es un maestro de vida, una persona al acercarse a su final es otro gran maestro, siempre tiene algo que decir, algo que enseñar. Asomarnos al final de la vida de la mano de una persona que atraviese esta tesitura es un enorme regalo. Nos permite contemplar con otra perspectiva nuestra propia vida y nuestra propia muerte, algo que si no se hace más pronto tocará hacer más tarde.

Desde aquí animo a todos los voluntarios que trabajen en esta línea. Hay que seguir haciéndolo, hay que seguir contándolo.






Recursos:

Programa de voluntariado Claver
Programa de voluntariado de la Obra social la Caixa

martes, 24 de junio de 2014

Metodología de la enseñanza y la investigación en Bioética






En España tenemos un alto nivel en bioética. Uno de sus paladines es Rogelio Altisent que una vez más organiza un interesante curso de verano en Zaragoza con la ayuda de un variado grupo de ponentes que facilitarán enormemente el avance de todos aquellos interesados en el tema.

AQUÍ tienes la información y el programa.

Vídeo de la edición del año pasado:






viernes, 2 de mayo de 2014

Cuando pagas el pan, pagas la sanidad


Si cuando pagas el pan pagas la sanidad, ¿por qué se ha excluido a un montón de gente de la misma?







Yo apoyo a Médicos del Mundo en su campaña para derogar la ley que ha excluido a miles de personas de la sanidad.

domingo, 19 de enero de 2014

El doctor Barberis, un ejemplo de virtud en una época poco virtuosa




Doctor Barberis, foto diario Norte



Mi amigo Rober Sánchez me comparte un artículo de otro amigo común, el profesor Zurita sobre un tercer médico, el doctor Barberis. Pienso que esta cadena de galenos aporta valor a mis colegas y pacientes. En los tiempos que corren existen profesionales que creen en lo que hacen, que creen en el valor de trabajar en beneficio de la sociedad.

El doctor Barberis era un médico argentino fallecido recientemente. Tuvo claro que es prioritario llevar la mejor atención sanitaria al que más la necesita. Tuvo claro que quería ser un médico integral. Tuvo claro que su labor recaía en sus pacientes y en la comunidad donde estos viven.

Les dejo con el profesor Zurita:


La vida del Dr. Barberis, ilustra bien los problemas de concretar el actual slogan “el médico que el país necesita”, una figura que era común en el pasado, hasta que la tecnología comenzó a parcelar el cuerpo en órganos que podían ser explorados y/o tratados mediante equipos cada vez más sofisticados, dando lugar a innumerables especialidades que proliferan en las ciudades, pero son difíciles de trasladar a los pueblecitos, y a los centros de salud, dando lugar a la actual crisis mundial de déficit de médicos en las zonas rurales y barriadas pobres, en tanto se homenajea precisamente en estos días a médicos que habiendo nacido en pueblos del interior se “superan” al migrar hacia Buenos Aires para aprender y ejercer especialidades muy sofisticadas, en grandes centros hospitalarios privados, y asisten con sus conocimientos a la presidente de la nación. Todo un ejemplo para los estudiantes de medicina de cuál es el camino exitoso que deben seguir.

Este problema ya era evidente décadas atrás, por lo que el gobierno del Chaco contrató en 1981 al Dr. Barberis, que ejercía en un pueblito de San Luis, para organizar una residencia de Medicina Rural en el Hospital de las Breñas, y crear además el know how necesario para revitalizar el status del médico rural, ya muy degradado por la aparición de las especialidades. Los inevitables cambios de gobiernos y ministros dejaron de lado rápidamente esos objetivos, y la residencia, como es la tónica general, solo fue utilizada para disponer de mano de obra barata, sin ninguna previsión de que se haría a posteriori con esos profesionales formados. “La Casa de Dios” (Estados Unidos, 1970) novela en forma satírica ese uso del médico residente para hacerse cargo de los casos complicados, no rentables por el tiempo que requieren, que el especialista ya establecido descarga desde su consulta para dejar espacio para los casos rentables, que son los de tratamiento rápido y sencillo.

Uno de los primeros trabajos de investigación del Dr. Barberis fue precisar la potencialidad del médico no especialista para resolver los problemas de salud de la población, y lo que podría suponer como eficacia adicional la incorporación de médicos especialistas con sus equipos en un hospital como Las Breñas. Como han mostrado otros estudios, el beneficio existe, pero es marginal con respecto a los recursos necesarios. Sin embargo la creencia de que no es así, alimenta el aluvión de equipo que los gobiernos compran e instalan en todo el mundo, no en beneficio precisamente de la gente más pobre, que tiene muchos otros problemas, más prioritarios que el de acceder o no a tecnologías médicas sofisticadas.



Pueden leer el resto del artículo aquí.



Hay muchos profesionales sanitarios invisibles que llevan a cabo labores muy valiosas. Tal vez no hagan transplantes cardiacos ni salgan en los telediarios, pero su trabajo callado aporta valor a la sociedad. Este post trata de recordarlos y homenajearlos.

miércoles, 15 de enero de 2014

Hay leyes muy duras: Ley de cuidados inversos












Los ciudadanos deben conocer la ley de cuidados inversos. Es la única forma de que los políticos también la conozcan, y actúen en consecuencia. Es una ley sencilla, no escrita en ningún tratado penal ni civil que Julian Tudor Hart, médico de familia británico, describió con sencillez en un magistral artículo en la revista JAMA el año 1971. La ley expone que la disponibilidad de buena asistencia sanitaria tiende a variar inversamente con las necesidades de salud de la población atendida. Los que más necesitan asistencia sanitaria reciben menos, los que necesitan menos reciben más. 

La ley de cuidados inversos es más patente en zonas donde la sanidad sigue las normas del libre mercado, zonas con poca asistencia pública y mucha privada. El ejemplo de Estados Unidos es el más evidente, con millones de personas sin derecho a recibir asistencia sanitaria y otros tantos que solo reciben beneficencia.

Nuestra situación en España, con un sistema sanitario público, no es ajena a la ley de cuidados inversos. Los médicos de zonas rurales tienen menos recursos tanto en los centros de salud como en los hospitales. En ocasiones las diferencias son tremendas. Esta asimetría rompe el principio de justicia e igualdad, uno de los pilares de nuestro ordenamiento jurídico y del propio sistema sanitario.

Imagínense qué pasaría si se privatizara parte de la sanidad como se empeñan en hacer desde la Consejería de Sanidad de Madrid. Las diferencias aumentarían y se cumpliría de nuevo la ley de cuidados inversos. Los ancianos, enfermos complejos, los que padezcan problemas sociales o psiquiátricos recibirían menos recursos sanitarios.

Les dejo unas ideas extraidas del artículo del doctor Tudor Hart y el link al texto completo. Es uno de los textos que todo profesional sanitario debería saberse de memoria. Incluyo aquí a todos los gestores, técnicos y políticos del ramo.



  1. La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población atendida . Esta ley de atención inversa funciona de forma más completa donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y en menor medida en que dicha exposición se reduce. La distribución de libre mercado de la atención médica es una forma social primitiva e históricamente obsoleta, su retorno implicaría  exagerar aún más la mala distribución de los recursos sanitarios.
  2. "Cualquier afirmación de que el N.H.S. ha logrado su objetivo de ofrecer la igualdad en la atención médica es una ilusión. De hecho, la igualdad absoluta nunca se podría lograr en cualquier sistema de atención médica, educación u otros servicios esenciales para la comunidad. Los motivos para sugerir lo contrario son políticos e ignoran los factores humanos."
  3. En las zonas con más enfermedad y mortalidad los médicos generales tienen más trabajo, las listas de espera son más largas, hay menos apoyo del hospital, y heredan procesos clíncios mas ineficaces que en las áreas más saludables, a su vez los médicos de hospitales cargan sobre sus hombros pesadas cargas con casos complejos que enfrentan con menos personal y equipo, edificios más obsoletos, y crisis recurrentes en la disponibilidad de camas y personal de reemplazo. Estas tendencias se pueden resumir como la ley de cuidados inversos: la disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente con la necesidad de la población atendida.





Hard laws: The inverse care law


Citizens should know the inverse care law. It is the only way politicians also know it, and act accordingly. It is a simple law, not written in any criminal or civil treaty. Julian Tudor Hart, a retired  general practitioner, described it in a masterful article in JAMA in 1971. The law states that the availability of good medical care tends to vary inversely with the health needs of the population served. Those most in need receive less health care, which need less get more.The inverse care law is most evident in areas where health care follows the rules of the free market, areas with little public assistance and private facilities. The example of the United States is  obvious, with millions of people without the right to receive health care and others who only receive charities.Our situation in Spain, with a public health system, follows also the law of inverse care. Doctors in rural areas have fewer resources both in primary care clinics and hospitals. Sometimes the differences are tremendous. This asymmetry breaks the principle of justice and equality, one of the pillars of our legal system and the healthcare system.Imagine what would happen if privatized as part of health are determined to do from the Ministry of Health of Madrid. The differences increase fullfilling again the inverse care law. The elderly, the complex sick, those suffering social or psychiatric problems receive less health care resources.I copy some ideas from Dr Tudor Hart's article and the link to full text. It is one of the texts that every clinician should know by heart. I do the recomendation extensive to all managers, technicians and politicians from the health field.





The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for the population served. This inverse care law operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced.  The market distribution of medical care is a primitive and historically outdated social form, and any return to it would further exaggerate the maldistribution of medical resources.


The only sacrifice that would have to be made would be the concept of equality within the National Health Service . . . any claim that the N.H.S. has achieved its aim of providing equality in medical care is an illusion.  In fact, absolute equality could never be achieved under any system of medical care, education or other essential service to the community.  The motives for suggesting otherwise are political and ignore human factors.

The pursuit of the very best for each patient who needs it remains an important force in the progress of care; a young person in renal failure may need a doctor who will fight for dialysis, or a grossly handicapped child one who will find the way to exactly the right department, and steer past the defeatists in the wrong ones.  But this pursuit must pay some regard to humane priorities, as it may not if the patient is a purchaser of medical care as a commodity.  The idealised, isolated doctor/patient relationship, that ignores the needs of other people and their claims on the doctor’s time and other scarce resources, is incom­plete and distorts our view of medicine.  During the formative period of modern medicine this ideal situa­tion could be realised only among the wealthy, or, in the special conditions of teaching hospitals, among those of the unprivileged with “interesting” diseases.  The ambition to practise this ideal medicine under ideal conditions still makes doctors all over the world leave those who need them most, and go to those who need them least, and it retards the development of national schools of thought and practice in medicine, genuinely based on the local content of medical care.  The ideal isolated doctor/patient relation has the same root as the 19th-century preoccupation with Robinson Crusoe as an economic elementary particle; both arise from a view of society that can perceive only a con­tractual relation between independent individuals.  The new and hopeful dimension in general practice is the recognition that the primary-care doctor interacts with individual members of a defined community.  Such a community-oriented doctor is not likely to encourage expensive excursions into the 21st century, since his position makes him aware, as few specialists can be, of the scale of demand at its point of origin, and will therefore be receptive to common-sense priorities.  It is this primary-care doctor who in our country initiates nearly every train of causation in the use of sophisticated medical care, and has some degree of control over what is done or not done at every point.  The commitment is a great deal less open-ended than many believe; we really do not prolong useless, painful, or demented lives on the scale sometimes imagined.  We tend to be more interested in the people who have diseases than in the diseases themselves, and that is the first requirement of reasonable economy and a humane scale of priorities.

In areas with most sickness and death, general practitioners have more work, larger lists, less hospital support, and inherit more clinically ineffective traditions of consultation, than in the healthiest areas; and hospital doctors shoulder heavier case-loads with less staff and equipment, more obsolete buildings, and suffer recurrent crises in the availability of beds and replacement staff.  These trends can be summed up as the inverse care law: that the availability of good medical care tends to vary inversely with the need of  the population served.




lunes, 13 de enero de 2014

Planificación anticipada de la asistencia

Los doctores Altisent y Casado



Rogelio Altisent nos invita a reflexionar sobre la ética de los cuidados de los últimos días. ¿Hace falta una revolución educativa? ¿necesitan los profesionales sanitarios mejorar la forma en que se aproximan a este tema?

Por una parte las investigaciones dicen que los profesionales tienen actitudes muy favorables hacia el respeto de las últimas voluntades de sus pacientes, pero sus conocimientos sobre dicho procedimiento son escasos. Por otra la ciudadanía a penas usa los registros de voluntades anticipadas (un 3% en España versus 25% en Estados Unidos). Esta claro que es necesario un trabajo en los dos sentidos.

Incluir la planificación anticipadad de la asistencia al final de la vida en la conversación que mantienen los profesionales con sus pacientes y registrarlo en la historia clínica son dos importantes retos a cumplir. Para ello habrá que mejorar la formación de lo profesionales y la información de los ciudadanos.


Si le interesa el tema puee leer en abierto el editorial en la revista Atención Primaria del doctor Altisent.







jueves, 2 de enero de 2014

¿El fin de la privacidad?



La salud lleva implícita una serie de valores y circunstancias para que florezca. La privacidad es una de ellas. Los seres humanos precisamos de ella para proteger ciertas parcelas de nuestras vidas. Hay siempre una parte pública y otra privada. Pero, ¿qué pasaría si no hubiera privacidad? ¿cómo afectaría esto a nuestras vidas, a nuestra salud?

Estos días me ha llamado la atención que nadie me ha felicitado la Navidad con un SMS, nadie. Esto implica que hemos cambiado nuestros teléfonos móviles. Los actuales se conectan a redes de datos y son potencialmente geolocalizables...

Edward Snowden nos felicita las fiestas con una reflexión. Merece la pena pensar en ello.













Hi, and Merry Christmas. I’m honored to have a chance to speak to you and your family this year. Recently, we learn that our governments, working in concert, have created a system of worldwide mass surveillance, watching everything we do.
Great Britain’s George Orwell warned us of the danger of this kind of information. The types of collection in the book – microphones and video cameras, TVs that watch us – are nothing compared to what we have available today. We have sensors in our pockets that track us everywhere we go. Think about what this means for the privacy of the average person.
A child born today will grow up with no conception of privacy at all. They’ll never know what it means to have a private moment to themselves; an unrecorded, unanalyzed thought. And that’s a problem because privacy matters, privacy is what allows us to determine who we are and who we want to be.
The conversation occurring today will determine the amount of trust we can place both in the technology that surrounds us and the government that regulates it. Together we can find a better balance, end mass surveillance and remind the government that if it really wants to know how we feel, asking is always cheaper than spying.
For everyone out there listening, thank you and Merry Christmas.

 Hola y Feliz Navidad. Es para mi un honor tener la oportunidad de hablar con usted y su familia este año. Recientemente, nos enteramos de que nuestros gobiernos, trabajando en conjunto, han creado un sistema de vigilancia masiva en todo el mundo, ven todo lo que hacemos .

    
El británico George Orwell nos advirtió sobre el peligro de este tipo de información. Los mecanismos de vigilancia de su novela - micrófonos y cámaras de vídeo, televisores que nos ven - no son nada en comparación con lo que tenemos disponible en la actualidad. Tenemos sensores en nuestros bolsillos que nos rastrean allá donde vayamos. Piense en lo que esto significa para la privacidad de la persona promedio.

    
Un niño que nace hoy va a crecer sin vida privada en absoluto. Nunca sabrán lo que significa tener un momento privado para sí mismos, un pensamiento sin grabar, sin analizar . Y eso es un problema ya que la privacidad es muy importante, la intimidad es lo que nos permite determinar quiénes somos y quiénes queremos ser.

    
La controversia que se produca hoy determinará el grado de  confianza que podemos depositar tanto en la tecnología que nos rodea como en los gobiernos que la controlan. Juntos podemos encontrar un mejor equilibrio, terminar con la vigilancia masiva y recordar al gobierno que si realmente quiere saber cómo nos sentimos, preguntar siempre es más rentable que espiarnos.

    
Para todos los que me escuchen, Feliz Navidad gracias.




vía Enrique Dans (la transcripción es suya, la traducción mia).

miércoles, 4 de diciembre de 2013

¿Es bueno acordarse de que nos vamos a morir?


La muerte de Sócrates de Jaques Louis David


Vivimos muy deprisa. Corremos por la vida con la sensación de que no hay suficiente tiempo. El conejo del cuento de Alicia en el País de las Maravillas lo ilustra perfectamente. Somos de alguna forma ese conejo que huye y paradójicamente en esa huida nos sentimos inmortales, no nos acordamos de la muerte, eso queda muy lejos.

¿Es útil acordarse de que nos vamos a morir? no es fácil responder. La muerte suele dar miedo en nuestra cultura precisamente porque no nos enseñan a mirarla de frente. La muerte se esconde a los niños, se extirpa socialmente depositandola en hospitales o salas cerradas. Mientras más la rehuimos más miedo nos da. Muy pocas personas se plantean cómo querrían que fueran sus últimos días, ¿en casa o en un hospital?, ¿sometido a sondas nasogástricas, tubos y catéteres o asistido en domicilio por el médico de familia?, ¿con múltiples visitas a urgencias y largas esperas en pasillos o con supervisión de un equipo de cuidados paliativos domiciliarios?. Hay un documento de instrucciones previas que puede legalizar nuestras voluntades de forma anticipada en los registros correspondientes de las comunidades autónomas. Pero más allá de rellenar el papel lo importante es hacerse la pregunta ¿cómo me gustaría que fueran mis últimos días? ¿a qué no estaría dispuesto? dado que si no te lo preguntas otros tendrán que hacerlo, en tu familia y en el sistema sanitario. Por muy buenos que sean los profesionales sanitarios que te atiendan en tu fase final, aún no hemos conseguido leer el pensamiento. Lo que puede estar indicado para un paciente tipo puede no ajustarse a tus deseos. Es importante hablarlo, que la familia y los allegados lo sepan, que tus médicos y enfermeras de confianza conozcan lo que quieres.


La muerte llegará a su debido tiempo, probablemente más pronto que tarde, dado que nadie quiere morir. Creo que no hay que estar pensando en ello todo el tiempo, hay cosas más interesantes y bellas que atender. Pero dada su importancia quizá sea bueno, de tarde en tarde, tomar conciencia de nuestra finitud, para poder disfrutar con mayor plenitud el tiempo que nos quede.





sábado, 30 de noviembre de 2013

Ética Médica en Redes Sociales



Dibujo de Mónica Lalanda




Mónica Lalanda es una de las médicas imprescindibles en el panorama sanitario español. Tras trabajar muchos años en el Reino Unido y realizar actividades de divulgación en periódicos como El Mundo, actualmente desarrolla su ejercicio médico en urgencias. Gracias a su sólida formación en bioética y a su conociemiento de redes sociales acaba de presentar el proyecto del Máster en Ética Médica titulado "Ética Médica en Redes Sociales", que he tenido el privilegio de dirigir. Noticia que los compañeros de la OMC recogen en una completa entrevista.

Me gustaría destacar algunas ideas fuerza:

Si uno se presenta como médico en redes sociales y habla de temas médicos debería seguir las mismas normas éticas que utiliza en su consulta

Al actual Código de Deontología Médica, aunque cubre la mayoría de los dilemas éticos que se pueden plantear en redes sociales, es necesario hacerle una adaptación adecuada
 
La comunidad virtual de sanitarios irá creciendo ya que Twitter es una nueva herramienta médica con un potencial inmenso.


La doctora Lalanda es una punta de lanza en la intersección de redes sociales y bioética. A quienes interesen esos temas les vendrá bien seguir su blog y su cuenta de twitter, recomiendo tomar nota.




Y como no todo es técnica ni ética, les dejo un poco de estética con esta tarantella de Christina Pluhar & L'Arpeggiata, "Antidototum tarantulae"que me comparten unos compañeros de Murcia.













miércoles, 13 de noviembre de 2013

Tecnología sanitaria



Fernando Casado y don Dionisio, foto de Clara Benedicto.



Esta semana reflexionaba con una clase de cuarto de secundaria sobre la tecnología sanitaria. Inevitablemente hablamos de los avances en técnicas diagnósticas y en tratamientos. Resonancias magnéticas, endoscopias, cirugía laparoscópica, transplantes, prótesis... Sin embargo vimos que los principales verbos que usa la medicina siguen siendo los mismos que en épocas pretéritas: cuidar, aliviar, sanar, acompañar... No se nos puede olvidar que aunque cambiemos los complementos del nombre o los adverbios, los profesionales sanitarios seguimos conjugando verbos, palabras que nos mueven a la acción.

En mi caso como generalista, salir a un colegio es una de mis funciones de medicina comunitaria. Visitar a un anciano en su domicilio también. Integrar un abordaje bio-psico-social en mi consulta es fundamental. Mantener un filtro bioético sigue siendo básico. Mejorar mi comunicación basada en el paciente es imprescindible.

Podría seguir con una larga lista, no en todos los items saco buena puntuación.

Tal vez les parezca naïve pero como médico de familia sigo apostando por las tecnologías de la comunicación. No tendrán el glamour de los robots quirúrgicos ni de la sondas genómicas pero a mi paciente de 85 años le sirven, al adolescente angustiado y a unos padres primerizos también. El contacto directo con un profesional que sepa escuchar y sepa aconsejar, el uso de la palabra para disipar miedos y tratar de buscar la mejor solución a cada problema siguen estando de rabiosa actualidad. No saldremos en la televisión por ello. No es necesario, nos basta con saber que lo que hacemos es lo que debemos hacer.


Esto es lo que les transmití a las niñas y niños de nueve años. Todo el grupo estuvo de acuerdo.