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domingo, 29 de marzo de 2020

Cuidar los márgenes. Taking care of the margins. 照顧利潤





Cuidar los márgenes

Esta semana me preguntaba ¿dónde están las personas mayores con problemas crónicos de salud? ¿Dónde aquellos que sufren patologías severas? ¿Dónde los que padecen infartos, ictus, cólicos renales?

La respuesta es sencilla: en sus casas. Nunca antes habíamos hecho un esfuerzo social similar perdiendo nuestra libertad de movimiento por un bien común mayor. Pero lo cierto es que como médico no puedo dejar de pensar en los más vulnerables. En los mayores que necesitan caminar para que no perder el poco calcio que les queda en los huesos. En los niños que necesitan saltar y salir al aire libre por ser pura energía. En los verdaderamente enfermos, que solos y con sufrimiento viven estos días difíciles. 

Como no puedo verlos ni tocarlos, pienso en ellos, les escribo cosas por redes sociales o me las escribo a mi en este blog como necesaria reflexión. Me gustaría hacer más pero no llego. Quizá lo que ahora toque sea precisamente parar. Quedarnos quietos un momento y contemplar. Darnos cuenta de lo que es verdaderamente importante. De lo que vale el abrazar a un niño pequeño cuando por la cuarentena no nos es posible, La importancia de estrujar a los seres queridos cuando toca estar confinado en un cuarto. La delicia de caminar por una vereda cuando tras varias semanas lo echamos tanto de menos. 

El confinamiento nos ayuda a revisar nuestro entramado ético. Y eso es importante en este tiempo de confusión, en el que llevamos un ritmo de vida basado en lo urgente mas que en lo importante. Espero que esa toma de conciencia nos sirva de ayuda en la reconstrucción posterior que sin duda vendrá.

La próxima semana voy a tener que sentarme con mis compañeros de trabajo a repensar una estrategia de salud comunitaria con la vista puesta en las personas que más ayuda necesitan de nuestra comunidad, tanto en estos momentos como en los que vendrán. También me va a tocar abrir conversaciones usando Internet para tratar de responder las preguntas que esta crisis nos presenta y para las que todavía no hay clara respuesta. 


Y todo esto sin olvidar cuidarnos. Creo que es bueno recordar que además de alimento y bebida el ser humano necesita belleza, sentido, esperanza y afecto para seguir tirando. Deseo que en estos aspectos podamos ser generosos con nosotros para poder serlo con los demás. Disfruten el domingo. 






Taking care of the margins

This week I was wondering where are the elderly with chronic health problems? Where are those who suffer from severe pathologies? Where are those who suffer from heart attacks, stroke, renal colic?

The answer is simple: in their homes. Never before have we made a similar social effort by losing our freedom of movement for a greater common good. But the truth is that as a doctor I cannot stop thinking about the most vulnerable. The elderly who need to walk so that they don't lose what little calcium they have left in their bones. The kids who need to jump and get out in the open because the y’ re pure energy. The truly sick, who are living these difficult days alone and suffering. 

As I cannot see them or touch them, I think about them, I write things to them on social networks or I write something to myself on this blog as a necessary reflection. I would like to do more but I can't. Maybe what I have to do now is to stop. Let's stay still for a moment and contemplate. To realize what is really important. What it is worth to embrace a small child when quarantine does not allow it, the importance of squeezing loved ones when it is time to be confined to a room. The delight of walking on a sidewalk when after several weeks we miss it so much. 

Confinement helps us to review our ethical framework. And that is important in this time of confusion, when we lead a rhythm of life based on the urgent rather than the important. I hope that this awareness will help us in the subsequent reconstruction that will undoubtedly come.

Next week I'm going to have to sit down with my co-workers to rethink a community health strategy with an eye to the people who need help most from our community, both now and in the future. I will also have to open conversations using the Internet to try to answer the questions that this crisis presents us with and for which there is still no clear answer. 

And all this without forgetting to take care of ourselves. I think it is good to remember that in addition to food and drink, human beings need beauty, meaning, hope and affection to keep on going. I hope that in these aspects we can be generous with ourselves so that we can be generous with others. Enjoy Sunday. 




照顧利潤

自動翻譯,對錯誤感到抱歉。

我本週想知道患有慢性健康問題的老年人在哪裡?那些患有嚴重疾病的人在哪裡?那些患有心髒病,中風,腎絞痛的人在哪裡?

答案很簡單:在他們的家中。為了獲得更大的共同利益,我們從未為失去行動自由而做出過類似的社會努力。但事實是,作為一名醫生,我不能停止思考最脆弱的人。需要走路的老人,以免失去留在骨骼中的少量鈣。因為純淨的能量,需要跳開並在戶外嬉戲的孩子們。真正的病人,他們獨自生活在這些困難的日子裡並遭受苦難。

因為我看不到它們或無法觸摸它們,所以我在想它們,所以我在社交網絡上向他們寫東西,或者在此博客上給我自己寫東西,作為必要的反映。我想做更多,但我做不到。也許我現在要做的就是停止。讓我們靜待片刻並進行思考。意識到什麼才是真正重要的。在隔離所不允許的情況下,要抱抱一個小孩是值得的,當必須將其限制在一個房間內時,擠壓親人的重要性。幾週後,我們非常想念他,所以在人行道上行走時非常高興。

禁閉有助於我們重新審視我們的道德框架。在我們這個混亂的時期,這很重要,因為當我們根據緊急而不是重要的事情過著生活節奏時。我希望這種認識將有助於我們毫無疑問地進行隨後的重建。

下週,我將不得不與我的同事坐下來,重新考慮社區健康戰略,著眼於現在和將來需要我們社區最大幫助的人們。我還必須使用Internet進行對話,以嘗試回答這場危機給我們帶來的問題,而對於這些問題仍然沒有明確的答案。

所有這一切都不會忘記照顧自己。我認為最好記住,除了食物和飲料,人類還需要美麗,意義,希望和情感才能繼續前進。我希望在這些方面我們可以寬容自己,以便我們可以寬容他人。享受星期天。

sábado, 28 de marzo de 2020

Repensar las preguntas. Rethinking the questions. 重新思考問題




Empecemos de cero.

Tenemos delante una nueva enfermedad.


¿Qué sabemos?


  • Está causada por un coronavirus.
  • Se transmite por vía respiratoria, manos y fómites.
  • Es muy contagiosa.
  • La incubación suele ser de 6 días (95% de los casos) pero puede llegar a dos semanas (en el 5% restante).
  • La transmisión intrafamiliar es muy frecuente. También entre profesionales sanitarios.
  • En su mayoría produce cuadros clínicos leves de dos semanas de duración pero también cuadros graves de 3-4 semanas.
  • La edad y algunos factores (fumador en el momento del ingreso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión arterial, carcinoma, enfermedad renal crónica y otras comorbilidades) son los principales marcadores de mortalidad cuyo valor estimado en España es de 5.4%




  • También sabemos que los profesionales sanitarios se están contagiando más de lo deseable.
  • Las urgencias hospitalarias y las UCIs están sobrecargadas.
  • La Atención Primaria debería tener un papel activo para detectar y tratar los casos leves a domicilio. 
  • Existen dificultades de gestión, dirección y coordinación dentro del sistema sanitario.



Documento del Ministerio de Sanidad para profesionales. Actualizado el 26 marzo 2020.

Manual de prevención y tratamiento del civid-19 (folleto)
Manual de prevención y tratamiento del civid-19 (versión extendida)



¿Dónde está la mejor información?

Ministerio de Sanidad.

Oxford Covid 19 Evidence service.

Artículos científicos. Recopilación de Ernesto Barrera (lo recomiendo por sistematizar toda la evidencia científica, base de datos muy extensa).

Documento colaborativo de médicos de familia (aporta mucho valor por estar escrito desde el punto de vista del clínico de a pie).

#AyudaBiblioteca Iniciativa de bibliotecarias especialistas en salud.




¿Qué no sabemos? (es sin duda la pregunta más importante para poder facilitar la reflexión y orientar el trabajo).


¿Cómo sistematizar la información para no sobrecargar a los profesionales?

¿Cuál es la mejor forma de proteger al personal sanitario?
¿Estamos usando EPI ante todo paciente tenga síntomas respiratorios o no?

¿Cómo podemos proteger al personal y a los usuarios de residencias de ancianos?

¿Cómo diagnosticar los casos leves o iniciales?
El cuadro clínico es muy variable. No es fácil identificar los cuadros leves que pueden confundirse con otras patologías.

¿Es posible detectar precozmente o anticipar el brusco empeoramiento de muchos casos?
Papel de la clínica. ¿A quién pedir rx tórax y a quién analítica?
¿Seguimiento diario, o dos veces al día en casos de riesgo?

¿Cuál sería el mejor tratamiento precoz en Atención Primaria?
¿Tratamiento empírico de neumonías atípicas, típicas o ambas?
¿Tratamiento profiláctico con heparinas de bajo peso molecular?





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Reconozco que no soy capaz de dar respuesta y que por ello mi sensación es la del que trabaja a ciegas. Espero que entre toda la comunidad científica y sanitaria podamos ir encontrando respuesta a estas cuestiones. Es quizá el momento de trabajar usando redes sociales profesionales o grupos de WhatsApp o similares enfocados a un tema. 

El ingenio es en estos momentos la mejor herramienta.






Rethinking the questions


Let's start from scratch.

We have a new disease in front of us.


What do we know?

It's caused by a coronavirus.
It's transmitted through the respiratory tract, hands and fomites.
It's very contagious.
Incubation is usually 6 days (95% of cases) but can reach two weeks (in the remaining 5%).
Intrafamily transmission is very frequent. Also among health professionals.
Most of them produce mild clinical pictures of two weeks duration but also serious pictures of 3-4 weeks.
Age and some factors (smoking on admission, chronic obstructive pulmonary disease, coronary disease, diabetes, hypertension, carcinoma, chronic renal disease and other comorbidities) are the main markers of mortality, estimated at 5.4% in Spain

We also know that health professionals are becoming more contagious than desirable.
Hospital emergency departments and ICUs are overloaded.
Primary care should have an active role in detecting and treating mild cases at home.
There are management, direction and coordination difficulties within the health system.


Ministry of Health document for professionals. Updated 26 March 2020.

Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (brochure)
Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (extended version)



Where's the best information?

Ministry of Health webpage.

Oxford Covid 19 Evidence service.

Scientific articles. Compiled by Ernesto Barrera (I recommend it for systematizing all the scientific evidence, very extensive database).

Collaborative document of family doctors (it is very valuable because it is written from the point of view of the ordinary clinician).

#AyudaBiblioteca Health Librarians Initiative.




What do we not know? (this is undoubtedly the most important question to be able to facilitate reflection and guide the work).


How to systematize the information so as not to overload the professionals?

What is the best way to protect health personnel?

How can we protect the staff and users of nursing homes?

How can we diagnose mild or initial cases?
The clinical picture is very variable. It is not easy to identify mild cases that can be confused with other pathologies.

Is it possible to detect early or anticipate the sudden worsening of many cases?

What would be the best early treatment in Primary Care?




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I recognize that I am not capable of giving an answer and that is why's I'm feeling blind at work. I hope that among all the scientific and health community we can find answers to these questions. Perhaps it is time to work using professional social networks or WhatsApp or similar groups focused on a topic.

Creativity is the best tool at the moment.






重新思考問題

自動翻譯,對錯誤感到抱歉。

讓我們從頭開始。

我們面前有一種新疾病。


我們知道什麼?

這是由冠狀病毒引起的。
它通過呼吸道,手和毒氣傳播。
它具有極強的傳染性。
潛伏期通常為6天(佔病例的95%),但可以持續兩週(剩下的5%)。
家庭內部傳播非常頻繁。在衛生專業人員中也是如此。
他們中的大多數會產生持續兩週的輕度臨床圖像,但也會產生3-4週的嚴重圖像。
年齡和某些因素(入院時吸煙,慢性阻塞性肺疾病,冠心病,糖尿病,高血壓,癌,慢性腎病和其他合併症)是死亡率的主要標誌,在西班牙估計為5.4%

我們還知道,衛生專業人員的傳染性正變得越來越不可取。
醫院急診科和重症監護室超載。
初級保健應在檢測和治療家庭輕症病例中發揮積極作用。
衛生系統內存在管理,指導和協調方面的困難。


衛生部專業人士文件。 2020年3月26日更新。

COVID-19預防和治療手冊(手冊)
COVID-19預防和治療手冊(擴展版)



最好的信息在哪裡?

衛生部網頁。

Oxford Covid 19證據服務。

科學文章。由Ernesto Barrera編譯(我建議將其用於系統化所有科學證據和非常廣泛的數據庫)。

家庭醫生的合作文件(這是非常有價值的,因為它是從普通臨床醫生的角度編寫的)。

#AyudaBiblioteca健康圖書館員計劃。




我們不知道什麼? (無疑這是能夠促進反思和指導工作的最重要的問題)。


如何使信息系統化,以免專業人員過多?

保護衛生人員的最佳方法是什麼?

我們如何保護療養院的工作人員和使用者?

我們如何診斷輕度或初始病例?
臨床情況變化很大。鑑別可與其他病理相混淆的輕度病例並不容易。

是否可以及早發現或預期許多病例的突然惡化?

什麼是初級保健中最好的早期治療?




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我認識到我無法給出答案,這就是為什麼我在工作中感到盲目。我希望在所有科學與衛生界中我們都能找到這些問題的答案。也許是時候使用專業的社交網絡或WhatsApp或專注於某個主題的類似團體開展工作了。

創意是目前最好的工具。













viernes, 27 de marzo de 2020

Trabajando en la oscuridad sanitaria. Working in the health system darkness. 在衛生系統黑暗中工作。


Hasta que no se llega a la cumbre la niebla no deja ver la vista.


Trabajar como médico de familia estos días es algo complicado porque vamos a ciegas. En primer lugar estamos intentando hacer toda la labor posible por teléfono para evitar que los pacientes se desplacen y vengan a un establecimiento sanitario si puede evitarse. Por otro lado no tenemos datos fiables. Cada día  recibimos varios protocolos, instrucciones, directivas, correos electrónicos y demás en lo que viene siendo una sobrecarga de datos fluctuantes que se suma a la que cada cual recibe por sus redes sociales personales, grupos de Whastapp y demás. 

Lo cierto es que el cuadro clínico del #covid19 es muy variable, tanto en intensidad como en manifestaciones. Produce súbitos empeoramientos sin avisar que no tenemos forma de prever y pese a poder ser contundente con los más mayores también estamos viendo cuadros severos en cincuentones o sesentones. 

Llevo días solicitando poder hacer radiologías de tórax en el centro de especialidades comarcal para tratar de descongestionar los hospitales, incluso pedí poder tener acceso a hidroxicloroquina para poder tratar neumonías leves en pacientes jóvenes sin comorbilidad asociada... ambas cosas no son en este momento posible en mi zona. Todo hay que mandarlo al hospital. 

Por otro lado en Atención Primaria vemos como las plantillas merman tanto por las bajas por enfermedad como por el desvío de profesionales al macro hospital de Ifema. ¿Quién se encargará de mantener a los pacientes con patologías leves en su domicilio si nos quedamos sin centros de salud abiertos?

En lugar de mantener un liderazgo claro la sanidad corre como pollo sin cabeza. Estamos todos nerviosos haciendo muchas cosas sin que tengamos claro en qué dirección va el barco y esto, unido a todo lo anterior, me hace sentir que navego a ciegas, sin ver con claridad. 

No aprovecharé para hacer panegíricos en favor de la Atención Primaria ni críticas a los "pérfidos" políticos y gestores sanitarios. Compartiré tan solo varias ideas con ánimo constructivo. 



1. Mejoremos la gestión de la información, tanto la institucional como la científica. 

1.1 Las Consejerías de Sanidad deberían facilitar un parte diario de novedades con hipervínculos a anexos o fuentes. 

1.2 Algún grupo multiprofesional podría sistematizar la información científica con relevancia en la práctica clínica. Si es posible en formato breve o en vídeo, con sus correspondientes referencias.


2. Mejoremos el valor de los centros de salud.

2.1 Facilitemos la organización interna del trabajo según la idiosincrasia y recursos de cada centro (circuito de respiratorio, circuito del resto de pacientes, triaje, gestión de llamadas, salud comunitaria, coordinación con gerencia/hospital/otros recursos).

2.2 Potenciemos la telemedicina y el manejo domiciliario del paciente en domicilio.

2.3 Permitamos acceso remoto a historia clínica (para profesionales en cuarentena o de baja si los síntomas permitieran telemedicina).

2.4 Seguimientos de pacientes dados de alta del hospital.

2.5 Criterios de ingreso y traslado al hospital.

2.6 Actividades de salud comunitaria. Coordinación con Ayuntamiento, protección civil, voluntarios.

2.7 Potenciación de Residencias de Ancianos. Coordinación con sus directivos y profesionales.



3. Mejoremos el funcionamiento de la urgencia hospitalaria.

3.1 Refuerzo de recursos humanos con profesionales de otros servicios.

3.2 Refuerzo con material, camas y otros espacios (carpas externas, salas de espera, biblioteca...)

3.3 Refuerzo de los ingresos tanto en camas del hospital como en hoteles medicalizados, otros recursos u hospitalización a domicilio coordinada con Atención Primaria. 



Y sobre todo cuidemos el ánimo y el descanso personal. Están siendo semanas de mucha tensión personal, social y en el caso de los sanitarios también profesional. Para poder seguir dando la talla habrá que ser capaz de desconectar y tratar de poner la cabeza en otras cosas para poder volver a la tarea con energía en el siguiente turno. ¡Mucho ánimo!






Working in the health system darkness.



Working as a family doctor these days is not easy because we're walking blind. First of all we are trying to do as much work as possible over the phone to prevent patients from travelling and coming to a health facility if it can be avoided. On the other hand we do not have reliable data. Every day we receive various protocols, instructions, directives, official emails and so on in what has been a fluctuating data overload in addition to what everyone receives through their personal social networks, Whastapp groups and so on. 

The truth is that the clinical picture of #covid19 is very variable, both in intensity and in manifestations. It produces sudden worsening without warning, which we have no way of foreseeing, and although it can be forceful with older people, we are also seeing severe cases in the fifties or sixties. 

I have been asking for days to be able to do chest X-rays at the regional specialty center to try to decongest the hospitals, I even asked to be able to have access to hydroxychloroquine to be able to treat mild pneumonias in young patients without associated comorbidity... both things are not possible at this time in my health area. Everything has to be sent to the hospital. 

On the other hand, in Primary Health Care we see how the staff is reduced both by sick leave and by the diversion of professionals to the Ifema macro hospital. Who will be in charge of keeping patients with minor pathologies at home if we run out of health centres?

Instead of maintaining a clear leadership, health care runs like a headless chicken without. We are all nervous about doing many things without being clear about which direction the boat is going and this, together with all of the above, makes me feel that I am sailing blindly, without seeing clearly. 

I will not take advantage of this to make eulogies in favour of Primary Health Care or to criticise the "perfidious" politicians and health managers. I will only share several ideas in a constructive spirit. 



1. Let us improve the management of information, both institutional and scientific. 

1.1 Health departments should provide a daily report of new developments with hyperlinks to annexes or sources. 

1.2 Some multi-professional group could systematize scientific information with relevance to clinical practice. If possible, in brief format or on video, with their corresponding references.


2. Let us improve the value of health centres.

2.1 Facilitate the internal organization of work according to the idiosyncrasies and resources of each centre (respiratory circuit, circuit of other patients, triage, call management, community health, coordination with management/hospital/other resources).

2.2 Let us promote telemedicine and home management of the patient at home.

2.3 Allow remote access to medical records (for professionals in quarantine or on leave if symptoms allow for telemedicine).

2.4 Follow up on patients discharged from hospital.

2.5 Criteria for admission and transfer to hospital.

2.6 Community health activities. Coordination with the City Council, civil protection, volunteers.

2.7 Promotion of old people's homes. Coordination with their directors and professionals.



3. Improve the functioning of hospital emergency.

3.1 Reinforcement of human resources with professionals from other hospital units.

3.2 Reinforcement with material, beds and other spaces (external tents, waiting rooms, library...)

3.3 Reinforcement of admissions both to hospital beds and to medicalised hotels, other resources or home hospitalisation coordinated with Primary Care. 



And above all, let's take care of the mood and personal rest. These are weeks of great personal, social and, in the case of the health workers, professional tension. In order to continue to be able to do our best, we must be able to disconnect and try to put our heads in other things so that we can return to the task with energy on the next shift. I wish you much encouragement!





在衛生系統黑暗中工作。

自動翻譯,對不起。

如今,作為家庭醫生工作並不容易,因為我們正在盲目行走。首先,如果可能的話,我們正在嘗試通過電話盡可能多地工作,以防止患者旅行和前往醫療機構。另一方面,我們沒有可靠的數據。每天我們都會收到各種協議,指令,指令,官方電子郵件等,除了每個人通過其個人社交網絡,即時消息組等收到的信息外,數據過載還在不斷變化。

事實是,冠狀病毒的臨床表現在強度和表現上都有很大差異。它會在沒有預警的情況下突然惡化,這是我們無法預見的,儘管它對老年人來說可能是有力的,但在五十和六十年代,我們也看到了嚴重的情況。

我一直要求在區域專科中心進行胸部X光檢查以減輕醫院的擁擠,我甚至要求能夠使用羥氯喹來治療年輕患者的輕度肺炎而無相關性合併症...在我的健康區域,這兩種情況目前都無法實現。一切都必須送到醫院。

另一方面,在初級衛生保健中,我們看到如何通過請病假和將專業人員轉移到Ifema宏醫院而減少人員。如果我們沒有醫療中心,誰來負責將病情較輕的患者留在家中?

沒有保持明確的領導地位,醫療保健就像沒有頭的雞一樣運轉。我們都對做很多事情感到緊張,而不清楚船的前進方向,而這一切以及以上所有這些,使我感到自己在盲目航行,看不清。

我不會利用這一點讚揚初級衛生保健或批評“挑剔的”政客和衛生經理。我只會以建設性的態度分享一些想法。



1.讓我們改善體制和科學信息的管理。

1.1衛生部門應提供有關新進展的每日報告,並附有附件或來源的超鏈接。

1.2一些多專業小組可以將與臨床實踐相關的科學信息系統化。如果可能,以簡短格式或在視頻上提供其相應的參考文獻。


2.讓我們提高保健中心的價值。

2.1根據每個中心的特質和資源(呼吸迴路,其他患者的迴路,分診,呼叫管理,社區衛生,與管理/醫院/其他資源的協調),促進內部工作的組織。

2.2讓我們促進患者在家的遠程醫療和家庭管理。

2.3允許遠程訪問醫療記錄(如果症狀允許進行遠程醫療,則用於隔離或休假的專業人員)。

2.4對出院的患者進行隨訪。

2.5入院和轉院的標準。

2.6社區衛生活動。與市議會,民防,志願者進行協調。

2.7促進老年人之家。與他們的董事和專業人員進行協調。



3.改善醫院急診功能。

3.1與其他醫院單位的專業人員一起加強人力資源。

3.2用材料,床和其他空間(外部帳篷,候車室,圖書館...)進行加固

3.3加強醫院床位以及與初級保健協調的醫療酒店,其他資源或家庭住院治療的入院率。



最重要的是,讓我們照顧好心情和個人休息。這是數週的個人,社交活動,對於衛生工作者而言,則是專業緊張狀態。為了繼續盡力而為,我們必須能夠與他人脫鉤,並儘力去做其他事情,以便我們在下一個班次中精力充沛地回到任務上。希望您能多多鼓勵!