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domingo, 15 de marzo de 2020

Telemedicina, pandemias y Atención Primaria. Telemedicine, pandemics and primary health care. 遠程醫療,大流行病和初級衛生保健





Gestionar crisis nunca ha sido fácil, sobre todo las que por su magnitud o complejidad nos sitúan en escenarios que no habíamos pisado. Lo cierto es que tenemos entre manos una pandemia que producirá devastadores efectos económicos, políticos y sociales, aunque paradójicamente no se puede considerar un riesgo mayor para cada ciudadano que utilizar su coche. Esta dificultad para separar riesgos y efectos poblacionales e individuales hacen que en paralelo a la pandemia vírica se extienda otra de igual calado basada en el miedo. 

Es el miedo social el que está condicionando el traspaso de liderazgo desde los expertos a los políticos con consecuencias que serán evidentes a toro pasado. De momento estamos en manos de dirigentes políticos que se ven en la obligación de tomar medidas. 

En el actual escenario de confinamiento nacional será imprescindible evitar que el propio sistema sanitario se convierta en foco de contagio. Esto implica vaciar en lo posible hospitales y centros de salud. Las medidas iniciales son evitar visitas a hospitales o acompañantes a centros de salud, salvo de menores o personas dependientes. La siguiente posponer operaciones y consultas. 

Lo deseable es que las próximas dos semanas los centros de salud estén lo más vacíos posible. Esto implicará un gran esfuerzo de organización para potenciar al máximo la telemedicina: asistencia telefónica, correo electrónico, mensajería instantánea y videoconferencia. Pero ¿estamos preparados para esto?

La pasada semana el centro de salud de Soto Del Real al que pertenezco consiguió tener las salas de espera vacías gracias al uso intensivo del teléfono. Se llamó a todos los pacientes citados para escuchar y valorar sus necesidades y problemas. De esta forma toda la actividad burocrática y administrativa se hizo de forma no presencial y se pudo dar información y consejos de autocuidados a una gran mayoría que de esta forma no tuvo necesidad de moverse de su domicilio. Aquellos casos que requerían una valoración presencial fueron o bien invitados a acudir al centro de salud o visitados a domicilio.

En el propio centro se creo un circuito para pacientes con problemas de aparato respiratorio y otro para el resto de cuestiones separados físicamente y gestionados por una enfermera de triaje encargada de que no se produjeran aglomeraciones ni situaciones potencialmente peligrosas. Se establecieron turnos con participación de administrativos o médicas pero liderados en todo momento por las enfermeras que de forma voluntaria asumieron esta responsabilidad.

El problema es que para hacer telemedicina salvo el teléfono no tenemos nada más. Y el teléfono de centralita del centro produce número largos que mucha gente no contesta. De momento los centros de salud no disponen de teléfono móvil que permita comunicación por mensajería instantánea y los profesionales solemos ser celosos a la hora de compartir el número personal para menesteres laborales. Eso no quiere decir que no lo usemos puntualmente o que podamos enmascarar la llamada (escribiendo #31# delante del teléfono del paciente que estemos llamando).

Lo que sí tenemos disponible en el centro es un ordenador adaptado para videoconferencia con cámara y micrófono. Faltaría implementar la cultura de organización para usarlo en aquellas situaciones que puedan requerir una teleconsulta con imagen del paciente.

Sobre mensajería instantánea tal vez se pudieran probar números de teléfono virtuales para ser usados desde ordenadores de sobremesa para este fin, pero dadas las dificultades que se han tenido para usar correo electrónico con pacientes creo que seguimos sin cultura de organización que facilite este canal. 

La telemedicina también implicaría la posibilidad de teletrabajo facilitando que el profesional sanitario pudiera acceder en remoto a su propio ordenador bien por que que esté haciendo una cuarentena, por flexibilizar horario por conciliación familiar o por otras razones. Bastaría disponer de un permiso y un software adecuado. De momento pese a ser técnicamente posible (y barato) no es contemplado por los gestores. 

Si asumimos que estamos en una situación epidémica que afectará a la mayor parte de la población con cuadros leves hemos de asumir que la mayoría de los sanitarios también se afectarán. Si el sistema sanitario no responde con flexibilidad habrá problemas. 

Por eso me parece importante hacer un esfuerzo para proveer de herramientas de telemedicina a los profesionales. Hacen falta medios de protección y recursos humanos y materiales pero también ingenio y coraje para superar inercias y problemas administrativos. 





Telemedicine, pandemics and primary health care 

Managing crises has never been easy, especially those that, due to their magnitude or complexity, place us in scenarios that we had not trod before.  The truth is that we have a pandemic on our hands that will produce devastating economic, political and social effects, although paradoxically this cannot be considered a greater risk for each citizen than using their car. This difficulty in separating population and individual risks and effects means that, in parallel to the viral pandemic, another one of equal importance is spreading, based on fear. 

It is social fear that is conditioning the transfer of leadership from experts to politicians with consequences that will be evident in the future. At the moment we are in the hands of political leaders who are obliged to take action. 

In the current scenario of national confinement, it will be essential to prevent the health system itself from becoming a focus of contagion. This implies emptying hospitals and local clinics as much as possible. The initial measures are to avoid visits to hospitals or accompanying persons to health centres, except for minors or dependent persons. The following postpone operations and consultations. 

It is desirable that the next two weeks the health centres be as empty as possible. This will imply a great organizational effort to maximize telemedicine: telephone assistance, e-mail, instant messaging and videoconferencing. But are we ready for this?

Last week the health centre in Soto Del Real to which I belong managed to have the waiting rooms empty thanks to the intensive use of the telephone. All patients were called in to listen and assess their needs and problems. In this way, all the bureaucratic and administrative activity was done in a non-presential way and it was possible to give information and advice on self-care to a great majority who thus did not need to move from their homes. Those cases that required an in-person assessment were either invited to the health centre or visited at home.

At the centre itself, a circuit was created for patients with respiratory system problems and another for the rest of the issues, which were physically separated and managed by a triage nurse who was responsible for ensuring that no crowds or potentially dangerous situations occurred. Shifts were established with the participation of administrative or medical staff but led at all times by nurses who voluntarily assumed this responsibility.

The problem is that to do telemedicine except for the telephone we have nothing else. And the center's switchboard phone produces long numbers that many people do not answer. At the moment the health centres do not have a mobile phone that allows communication by instant messaging and we professionals tend to be protect our privacity when it comes to sharing our personal number for work purposes. This does not mean that we do not use it punctually or that we can mask the call (by writing #31# before the patient's phone that we are calling).

What we do have available at the center is a computer adapted for video conferencing with camera and microphone. It would be necessary to implement the organizational culture to use it in those situations that may require a teleconsultation with image of the patient.

Regarding instant messaging, perhaps virtual telephone numbers could be tried out for use from desktop computers for this purpose, but given the difficulties we have had in using e-mail with patients, I think we still do not have an organizational culture that facilitates this channel. 

Telemedicine would also imply the possibility of teleworking, making it easier for health professionals to access their own computers remotely, either because they are in quarantine, because they are making their hours more flexible for family reasons or for other reasons. It would be sufficient to have a permit and appropriate software. At the moment, although it is technically possible (and cheap), it is not contemplated by the managers. 

If we assume that we are in an epidemic situation that will affect the majority of the population with mild cases, we must assume that the majority of health care providers will also be affected. If the health system does not respond flexibly there will be problems. 

That is why I think it is important to make an effort to provide professionals with telemedicine tools. We need means of protection and human and material resources, but we also need inteligence and courage to overcome administrative inertia and other problems. 


遠程醫療,大流行病和初級衛生保健

自動翻譯,對不起。

處理危機從未如此簡單,特別是由於危機的嚴重性或複雜性,使我們處於我們以前從未遇到過的情況中。事實是,我們手頭上有一場大流行病,這將產生毀滅性的經濟,政治和社會影響,儘管自相矛盾的是,與每個人乘坐汽車相比,這不能說對每個公民來說都是更大的風險。分離人群和個人風險與後果的這種困難意味著,與病毒大流行並行的是,基於恐懼,另一個同樣重要的問題正在蔓延。

社會恐懼正在限制領導者從專家到政客的轉移,其後果將在未來顯而易見。目前,我們處於必須採取行動的政治領導人的手中。

在目前的國家禁閉情況下,必須防止衛生系統本身成為傳染的焦點。這意味著要盡可能清空醫院和當地診所。最初的措施是避免未成年人或受撫養人以外的人去醫院或陪同人員去保健中心。以下推遲操作和諮詢。

希望在接下來的兩個星期內,衛生中心盡可能地空著。這將意味著為最大化遠程醫療而付出的巨大組織努力:電話協助,電子郵件,即時消息傳遞和視頻會議。但是我們準備好了嗎?

上週,由於電話的大量使用,我所屬的索托德爾雷亞爾醫療中心設法將候診室排空。所有患者都被要求傾聽並評估他們的需求和問題。這樣,所有的官僚和行政活動都是以非代表方式進行的,因此有可能向絕大多數不需要搬家的人提供有關自我保健的信息和建議。那些需要親自評估的病例要么被邀請到保健中心,要么在家中探訪。

在中心本身,為有呼吸系統問題的患者創建了一個巡迴賽,並為其餘問題創建了另一個巡迴賽,這些巡迴賽由分診護士進行物理隔離和管理,由分診護士負責確保沒有發生人群或潛在危險情況。輪班是在行政或醫務人員的參與下建立的,但始終由自願承擔此項責任的護士領導。

問題在於除了電話以外,我們還沒有其他東西可以進行遠程醫療。中心的總機電話會產生很多人不接的長號。目前,衛生中心沒有允許通過即時消息進行通信的手機,在出於工作目的共享我們的個人號碼時,我們的專業人員傾向於保護我們的隱私。這不是我

domingo, 1 de junio de 2014

Manual de estilo para médicos en redes sociales

Dibujo de Mónica Lalanda









Hablar en público requiere de unas formas diferentes al habla privada. Dado que las redes sociales son la nueva plaza del pueblo parece sensato aprender unas mínimas normas de etiqueta basadas en el sentido común y la prudencia. Está claro que quien abre la boca se equivoca, pero nunca tuvimos tantos ojos fijos en nosotros como ahora. Los médicos nos hemos comunicado entre nosotros y con la sociedad usando un rígido paralenguaje críptico y arcano. Hemos usado libros y artículos científicos, a menudo vedados para el común de los mortales. Pero internet lo ha cambiado todo. El conocimiento se ha democratizado y la comunicación también. La sociedad está en la web social y los médicos deberían estar allí con ella.

Un equipo de excelentes profesionales de la medicina liderados por Mónica Lalanda  llevan meses trabajando duro para crear una guía que sirva de marco y ayuda a los médicos que se decidan a usar redes sociales e internet como vía de comunicación, aprendizaje y participación. La guía se encuentra ahora en periodo de modificación pública por lo que animo a todo profesional interesado a leerla y participar en su redacción final.

Este proyecto es un ejemplo vivo de un documento colaborativo que se abre a la participación general. En los libros de antes esto no era posible. Ahora no solo es una posibilidad, sino el camino a seguir si queremos enriquecer con inteligencia colectiva nuestras ideas e intuiciones. La OMC, con su presidente a la cabeza, auspicia esta aventura que significa el primer trabajo serio en español a la zaga de las guías Neozelandesa, Inglesa y Canadiense.

Junto a la dra. Lalanda, Rafael Olalde, Beatriz Satué, Rosa Taberner, Marian Jiménez Aldasoro, Jose Antonio Trujillo, Rodrigo Gutierrez Fernandez, y los estudiantes de Medicina Iris Mar Hernández, Jesús José Camacho, Enrique Sánchez Aciaga, Emilio Delgado y Guillermo Jiménez  nos invitan a entrar en un nuevo horizonte de comunicación social en el que encontraremos retos y oportunidades. Las propuestas y visiones que ellos nos señalan nos ayudarán en la navegación de estas novedosas aguas, en las que a veces nos mojaremos, naufragaremos y atravesaremos tormentas pero que nos llevarán, si el viento y las corrientes son propicias, a tierras y mundos por explorar.



Puedes descargar la guía en esta página y dejar tus comentarios.



 Comparto un documento breve de la web del proyecto con las ideas fuerza de la guía. Puedes hacer comentarios en la parte inferior

MANUAL DE ESTILO PARA MEDICOS Y ESTUDIANTES DE MEDICINA SOBRE EL BUEN USO DE REDES SOCIALES


  • RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO MÉDICO
Si se vierte información clínica en Redes Sociales, es siempre importante:
-Asegurarse que el paciente no es reconocible ni identificable no solo a través de las imágenes o datos sino por asociación respecto a localización del médico, centro sanitario, especialidad…etc
-Hacer un uso profesional buscando un objetivo claro siempre en beneficio de un paciente en particular o de la medicina académica en general (ya sea por motivos docentes o de intercambio con otros profesionales); evitando sensacionalismo y morbosidad
-Tener cautela en el uso de sistemas de intercambio de información en las cuales la seguridad de los datos enviados está en entredicho (leer las condiciones de privacidad y uso de las aplicaciones de mensajería)
-Recordar que no es sensato el almacenamiento en teléfonos móviles u ordenadores portátiles de información o imágenes no encriptadas.
-Pedir permiso al paciente antes de sacarle una foto y explicarle en términos que pueda entender cual es el objetivo de esa fotografía.

  • EVITAR CONSEJO MÉDICO DIRECTO A PACIENTES VIRTUALES
Cuando al aparecer en redes como médicos, cualquier usuario (conocido o desconocido) nos realiza una consulta on-line, es importante tener en cuenta que:
-No existe la obligatoriedad  de contestar (no es una situación de buen samaritano), pero si es adecuado y muy deseable  redirigirle a una fuente fiable (página web o blog) donde pueda resolver sus dudas o indicarle que consulte a su propio médico.
-Puede ser recomendable aprovechar el poder amplificador de las redes sociales para resolver dudas que pueden ser de interés general y realizar así una labor divulgadora que puede ser muy enriquecedora (salud pública, promover hábitos de vida saludables, fotoprotección, etc.).
-Debemos ser especialmente prudentes en el caso de consultas de otros profesionales (segunda opinión), en especial cuando éstas incluyan fotografías y datos del paciente reconocibles por terceros.

  • MANTENER UNA  IMAGEN VIRTUAL PROFESIONAL Y ADECUADA 
Cuando un profesional elige libremente presentarse en Redes Sociales utilizando su título de médico o con uniforme de médico en su avatar, es importante que recuerde que de alguna manera está dando una imagen corporativa respecto a la profesión. Es por lo tanto deseable:
-Evitar un uso inadecuado e inconveniente de las redes sociales que pueda suponer una merma de la capacidad de representación o en la confianza de nuestra sociedad por sus profesionales médicos. Es aconsejable ajustarse a las expectativas existentes en la sociedad con respecto al ejercicio médico.
-Evitar actitudes insensibles, frívolas o poco acordes con unas elementales normas de urbanidad, es decir, educación, cortesía y respeto.
-No opinar con ligereza respecto a temas médicos, actuar y comportarse con prudencia y valorar siempre el contexto, los interlocutores y el tema abordado, así como las referencias y fuentes utilizadas (en intercambios directos o en blogs…etc)

  • EVITAR QUE EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS DESVÍEN NUESTRA ATENCIÓN DURANTE LA CONSULTA DIRECTA CON PACIENTES 
Con este objetivo, es importante:
-Evitar interrupciones particularmente si pueden afectar a la intimidad y confidencialidad de los datos.
-Evitar hacer y recibir llamadas telefónicas o intercambios virtuales que no sean absolutamente imprescindibles, y en ese caso solicitar autorización y ser lo más cuidadosos posibles.

  • EJERCER RESPONSABILIDAD SOBRE LA INFORMACIÓN MÉDICA  DIFUNDIDA EN REDES SOCIALES
Como parte de nuestra presencia como profesionales de la salud en redes sociales, es importante tener en cuenta que:
-La información médica difundida en redes sociales debe ser comprensible, veraz, ponderada y prudente. La competencia que nos da nuestra formación profesional hace que nuestras opiniones puedan considerarse como referente
-La responsabilidad sobre la información médica en redes sociales no se diluye porque el receptor de la misma sea múltiple, simultaneo o desconocido. La posibilidad de interacción es además una enorme ventaja
-La creación y difusión de contenidos de calidad, no siendo una obligación profesional, si es muy aconsejable (promoción de blogs, páginas web y foros virtuales)
-Es altamente deseable estar alerta e interceptar, siempre que sea posible y adecuado, información médica no veraz que pueda alarmar a la población o poner en riesgo su salud

  • MANTENER EL RESPETO EN LA INTERACCIÓN CON COMPAÑEROS O EN LOS COMENTARIOS SOBRE ELLOS
-En caso de discrepancias sobre temas médicos o profesionales las redes sociales pueden ser un instrumento para el diálogo. En cualquier caso, se deben evitar las descalificaciones y las expresiones peyorativas sobre compañeros y otros profesionales sanitarios.
-Se debe evitar las alusiones a los ámbitos personales y privados de los otros compañeros.

  • REALIZAR UN BUEN USO DE LA PUBLICIDAD Y LA MARCA PERSONAL DEL MÉDICO
-La reputación del profesional, tanto dentro como fuera de la red, es uno de los mayores activos de cualquier médico o institución sanitaria. La promesa de valor de cualquier profesional o institución sanitaria debe respetar la libertad y dignidad de los pacientes, y ser justa con su realidad.
-El prestigio profesional médico, es el que fomenta las relaciones de confianza con los pacientes, que puede hacerse más visible a través de la publicidad, el marketing y la marca personal. Estos han de ser siempre objetivos, prudentes y veraces.

  • REDES SOCIALES Y CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA
Es necesario tener presente los artículos del Código de Deontología que tratan de este tema:
ARTÍCULO 26. 3. El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas. La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente.
ARTÍCULO 26. 4. Es éticamente aceptable, en caso de una segunda opinión y de revisiones médicas, el uso del correo electrónico u otros medios de comunicación no presencial y de la telemedicina, siempre que sea clara la identificación mutua y se asegure la intimidad.
ARTÍCULO 26. 5. Los sistemas de orientación de pacientes, mediante consulta telefónica o telemedicina, son acordes a la deontología médica cuando se usan exclusivamente como una ayuda en la toma de decisiones.
ARTÍCULO 26. 6. Las reglas de confidencialidad, seguridad y secreto se aplicarán a la telemedicina en la forma establecida en este Código.





Puedes descargar la guía completa aquí y hacer comentarios en la parte inferior.
Si eres médico esta es tu oportunidad de participar en un documento vivo que trata de ser una ayuda para muchos profesionales. Muchas gracias de antemano.


viernes, 27 de marzo de 2020

Trabajando en la oscuridad sanitaria. Working in the health system darkness. 在衛生系統黑暗中工作。


Hasta que no se llega a la cumbre la niebla no deja ver la vista.


Trabajar como médico de familia estos días es algo complicado porque vamos a ciegas. En primer lugar estamos intentando hacer toda la labor posible por teléfono para evitar que los pacientes se desplacen y vengan a un establecimiento sanitario si puede evitarse. Por otro lado no tenemos datos fiables. Cada día  recibimos varios protocolos, instrucciones, directivas, correos electrónicos y demás en lo que viene siendo una sobrecarga de datos fluctuantes que se suma a la que cada cual recibe por sus redes sociales personales, grupos de Whastapp y demás. 

Lo cierto es que el cuadro clínico del #covid19 es muy variable, tanto en intensidad como en manifestaciones. Produce súbitos empeoramientos sin avisar que no tenemos forma de prever y pese a poder ser contundente con los más mayores también estamos viendo cuadros severos en cincuentones o sesentones. 

Llevo días solicitando poder hacer radiologías de tórax en el centro de especialidades comarcal para tratar de descongestionar los hospitales, incluso pedí poder tener acceso a hidroxicloroquina para poder tratar neumonías leves en pacientes jóvenes sin comorbilidad asociada... ambas cosas no son en este momento posible en mi zona. Todo hay que mandarlo al hospital. 

Por otro lado en Atención Primaria vemos como las plantillas merman tanto por las bajas por enfermedad como por el desvío de profesionales al macro hospital de Ifema. ¿Quién se encargará de mantener a los pacientes con patologías leves en su domicilio si nos quedamos sin centros de salud abiertos?

En lugar de mantener un liderazgo claro la sanidad corre como pollo sin cabeza. Estamos todos nerviosos haciendo muchas cosas sin que tengamos claro en qué dirección va el barco y esto, unido a todo lo anterior, me hace sentir que navego a ciegas, sin ver con claridad. 

No aprovecharé para hacer panegíricos en favor de la Atención Primaria ni críticas a los "pérfidos" políticos y gestores sanitarios. Compartiré tan solo varias ideas con ánimo constructivo. 



1. Mejoremos la gestión de la información, tanto la institucional como la científica. 

1.1 Las Consejerías de Sanidad deberían facilitar un parte diario de novedades con hipervínculos a anexos o fuentes. 

1.2 Algún grupo multiprofesional podría sistematizar la información científica con relevancia en la práctica clínica. Si es posible en formato breve o en vídeo, con sus correspondientes referencias.


2. Mejoremos el valor de los centros de salud.

2.1 Facilitemos la organización interna del trabajo según la idiosincrasia y recursos de cada centro (circuito de respiratorio, circuito del resto de pacientes, triaje, gestión de llamadas, salud comunitaria, coordinación con gerencia/hospital/otros recursos).

2.2 Potenciemos la telemedicina y el manejo domiciliario del paciente en domicilio.

2.3 Permitamos acceso remoto a historia clínica (para profesionales en cuarentena o de baja si los síntomas permitieran telemedicina).

2.4 Seguimientos de pacientes dados de alta del hospital.

2.5 Criterios de ingreso y traslado al hospital.

2.6 Actividades de salud comunitaria. Coordinación con Ayuntamiento, protección civil, voluntarios.

2.7 Potenciación de Residencias de Ancianos. Coordinación con sus directivos y profesionales.



3. Mejoremos el funcionamiento de la urgencia hospitalaria.

3.1 Refuerzo de recursos humanos con profesionales de otros servicios.

3.2 Refuerzo con material, camas y otros espacios (carpas externas, salas de espera, biblioteca...)

3.3 Refuerzo de los ingresos tanto en camas del hospital como en hoteles medicalizados, otros recursos u hospitalización a domicilio coordinada con Atención Primaria. 



Y sobre todo cuidemos el ánimo y el descanso personal. Están siendo semanas de mucha tensión personal, social y en el caso de los sanitarios también profesional. Para poder seguir dando la talla habrá que ser capaz de desconectar y tratar de poner la cabeza en otras cosas para poder volver a la tarea con energía en el siguiente turno. ¡Mucho ánimo!






Working in the health system darkness.



Working as a family doctor these days is not easy because we're walking blind. First of all we are trying to do as much work as possible over the phone to prevent patients from travelling and coming to a health facility if it can be avoided. On the other hand we do not have reliable data. Every day we receive various protocols, instructions, directives, official emails and so on in what has been a fluctuating data overload in addition to what everyone receives through their personal social networks, Whastapp groups and so on. 

The truth is that the clinical picture of #covid19 is very variable, both in intensity and in manifestations. It produces sudden worsening without warning, which we have no way of foreseeing, and although it can be forceful with older people, we are also seeing severe cases in the fifties or sixties. 

I have been asking for days to be able to do chest X-rays at the regional specialty center to try to decongest the hospitals, I even asked to be able to have access to hydroxychloroquine to be able to treat mild pneumonias in young patients without associated comorbidity... both things are not possible at this time in my health area. Everything has to be sent to the hospital. 

On the other hand, in Primary Health Care we see how the staff is reduced both by sick leave and by the diversion of professionals to the Ifema macro hospital. Who will be in charge of keeping patients with minor pathologies at home if we run out of health centres?

Instead of maintaining a clear leadership, health care runs like a headless chicken without. We are all nervous about doing many things without being clear about which direction the boat is going and this, together with all of the above, makes me feel that I am sailing blindly, without seeing clearly. 

I will not take advantage of this to make eulogies in favour of Primary Health Care or to criticise the "perfidious" politicians and health managers. I will only share several ideas in a constructive spirit. 



1. Let us improve the management of information, both institutional and scientific. 

1.1 Health departments should provide a daily report of new developments with hyperlinks to annexes or sources. 

1.2 Some multi-professional group could systematize scientific information with relevance to clinical practice. If possible, in brief format or on video, with their corresponding references.


2. Let us improve the value of health centres.

2.1 Facilitate the internal organization of work according to the idiosyncrasies and resources of each centre (respiratory circuit, circuit of other patients, triage, call management, community health, coordination with management/hospital/other resources).

2.2 Let us promote telemedicine and home management of the patient at home.

2.3 Allow remote access to medical records (for professionals in quarantine or on leave if symptoms allow for telemedicine).

2.4 Follow up on patients discharged from hospital.

2.5 Criteria for admission and transfer to hospital.

2.6 Community health activities. Coordination with the City Council, civil protection, volunteers.

2.7 Promotion of old people's homes. Coordination with their directors and professionals.



3. Improve the functioning of hospital emergency.

3.1 Reinforcement of human resources with professionals from other hospital units.

3.2 Reinforcement with material, beds and other spaces (external tents, waiting rooms, library...)

3.3 Reinforcement of admissions both to hospital beds and to medicalised hotels, other resources or home hospitalisation coordinated with Primary Care. 



And above all, let's take care of the mood and personal rest. These are weeks of great personal, social and, in the case of the health workers, professional tension. In order to continue to be able to do our best, we must be able to disconnect and try to put our heads in other things so that we can return to the task with energy on the next shift. I wish you much encouragement!





在衛生系統黑暗中工作。

自動翻譯,對不起。

如今,作為家庭醫生工作並不容易,因為我們正在盲目行走。首先,如果可能的話,我們正在嘗試通過電話盡可能多地工作,以防止患者旅行和前往醫療機構。另一方面,我們沒有可靠的數據。每天我們都會收到各種協議,指令,指令,官方電子郵件等,除了每個人通過其個人社交網絡,即時消息組等收到的信息外,數據過載還在不斷變化。

事實是,冠狀病毒的臨床表現在強度和表現上都有很大差異。它會在沒有預警的情況下突然惡化,這是我們無法預見的,儘管它對老年人來說可能是有力的,但在五十和六十年代,我們也看到了嚴重的情況。

我一直要求在區域專科中心進行胸部X光檢查以減輕醫院的擁擠,我甚至要求能夠使用羥氯喹來治療年輕患者的輕度肺炎而無相關性合併症...在我的健康區域,這兩種情況目前都無法實現。一切都必須送到醫院。

另一方面,在初級衛生保健中,我們看到如何通過請病假和將專業人員轉移到Ifema宏醫院而減少人員。如果我們沒有醫療中心,誰來負責將病情較輕的患者留在家中?

沒有保持明確的領導地位,醫療保健就像沒有頭的雞一樣運轉。我們都對做很多事情感到緊張,而不清楚船的前進方向,而這一切以及以上所有這些,使我感到自己在盲目航行,看不清。

我不會利用這一點讚揚初級衛生保健或批評“挑剔的”政客和衛生經理。我只會以建設性的態度分享一些想法。



1.讓我們改善體制和科學信息的管理。

1.1衛生部門應提供有關新進展的每日報告,並附有附件或來源的超鏈接。

1.2一些多專業小組可以將與臨床實踐相關的科學信息系統化。如果可能,以簡短格式或在視頻上提供其相應的參考文獻。


2.讓我們提高保健中心的價值。

2.1根據每個中心的特質和資源(呼吸迴路,其他患者的迴路,分診,呼叫管理,社區衛生,與管理/醫院/其他資源的協調),促進內部工作的組織。

2.2讓我們促進患者在家的遠程醫療和家庭管理。

2.3允許遠程訪問醫療記錄(如果症狀允許進行遠程醫療,則用於隔離或休假的專業人員)。

2.4對出院的患者進行隨訪。

2.5入院和轉院的標準。

2.6社區衛生活動。與市議會,民防,志願者進行協調。

2.7促進老年人之家。與他們的董事和專業人員進行協調。



3.改善醫院急診功能。

3.1與其他醫院單位的專業人員一起加強人力資源。

3.2用材料,床和其他空間(外部帳篷,候車室,圖書館...)進行加固

3.3加強醫院床位以及與初級保健協調的醫療酒店,其他資源或家庭住院治療的入院率。



最重要的是,讓我們照顧好心情和個人休息。這是數週的個人,社交活動,對於衛生工作者而言,則是專業緊張狀態。為了繼續盡力而為,我們必須能夠與他人脫鉤,並儘力去做其他事情,以便我們在下一個班次中精力充沛地回到任務上。希望您能多多鼓勵!


lunes, 11 de junio de 2012

Telemedicina




Es un término de moda, todos hablan de ella. Soledad Valle nos hace un resumen de la jornada Comsalud en Diario Médico. Una jornada muy bien organizada por Carlos Mateos, en la que por primera vez se intenta abordar de forma multidisciplinar los problemas éticos y legales que la telemedicina y las nuevas tecnologías de la comunicación proponen. El hecho de que en la jornada hubiera dos médicos de familia de Madrid, dice mucho del nivel que los profesionales de atención primaria tienen en este campo, no porque tengamos muchos medios, sino porque tenemos muchas ganas de hacer mejor las cosas.

Compartí mesa con Carmen Perete una abogada resuelta y profesional que repasó el marco legal que en el momento actual no muestra mucha precisión ni adecuación al ritmo cambiante del fenómeno. 

El problema de fondo sigue sin resolverse. Como médico puedo usar herramientas web para  comunicarme mejor con pacientes, pero si mi organización me obliga a usar un 30% de mi tiempo a solucionar burocracia y me provee de sistemas informáticos que me causan dolor no estamos haciendo las cosas bien. 








foto: Carmen Perete y un servidor fotografiados por Lenda (Diario Médico)

gráfico:  Eysenbach G. JMIR 2001;3(2):e20 (doi: 10.2196/jmir.3.2.e20) vía Somos Medicina

miércoles, 29 de abril de 2020

Apuntes para una desescalada de las medidas de confinamiento por Covid-19 en Atención Primaria.





Foto de José Luis Pindado @pindator para @DiarioMédico
Comparto este documento que se ha hecho público hoy agradeciendo a todos y todas las participantes su rapidez y su valor.




Apuntes para una desescalada de las medidas de confinamiento por Covid-19 en Atención Primaria.

Madrid, 29 abril 2020. Documento colaborativo redactado en 24 horas en cuya elaboración han participado:

Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sara Ares, Marcos Margarit, Vicente Baos, Rafael Bravo, Irene Rodríguez, Isabel Núñez, Albert Planes, José Luis Quintana, Luis Andrés Gimeno, Esperanza Martín, Ana Vall-Llosera, Ángel López, Jordi Varela, Alberto Pardos, Mª José Fernández, Elena Serrano, Teresa Eyaralar, Sergio Minué, Miguel Ripoll y el grupo de trabajo SIAPCOVID19. 

La participación no significa coincidir con todas las ideas del texto. La responsabilidad ante omisiones o errores en la compilación es de Salvador Casado.



En relación al plan del Gobierno sobre desescalada de medidas de contención de la epidemia de Covid19, el sistema sanitario precisa adaptarse a los nuevos cambios que nos vayamos encontrando. En esta línea la Dirección Técnica de Procesos y Calidad (de la Dirección General de Atención Primaria de Madrid) pide a sus profesionales su valoración. Este escrito nace como respuesta a esa llamada gracias a la colaboración de un grupo desinteresado de profesionales de diferentes territorios.

Introducción.

Como sistema sanitario nos enfrentamos a unas circunstancias extraordinarias. Nunca antes la sociedad había estado confinada y había tenido la limitación de accesibilidad sanitaria que tiene ahora. Hemos pasado de poder acudir en el día por cualquier cuestión a un servicio de urgencia o centro de salud a evitarlo todo lo posible. Lo esperable es que cuando se abra el confinamiento los servicios sanitarios se saturen si se mantiene el tipo de asistencia previa, con una organización y dotación profesional que ya eran deficientes. Las diez líneas estratégicas que ofrece este documento tratan de ser una ayuda tanto para gestores como para los equipos.


Amenazas

Cuando se abra la posibilidad de cita en AP tendríamos que estar preparados para las siguientes posibilidades que en potencia pueden saturar el servicio o generar situaciones de aglomeración: 

1. Muchos pacientes querrán hacerse las pruebas complementarias y acudir a las consultas hospitalarias que se han perdido estos meses, las que están pendientes y las nuevas que vayan apareciendo.
2. Habrá un gran número de consultas administrativas por IT, certificados, informes, renovación de medicación o corrección de errores de dispensación.
3. La población querrá contar todos los problemas de salud acumulados este tiempo.
4. Habrá un gran porcentaje de problemas de salud mental o agravamiento de previos, así como un número importante de procesos de duelo traumático.
5. Dado el nivel de miedo y estrés social nos encontraremos un gran número de consultas por problemas asociados a las dificultades de la vida.
6. El alto número de personas que han perdido su empleo condiciona un aumento en el número de IT y de consultas clínicas por malestar.
7. En los meses de julio, agosto y septiembre las plantillas se verán reducidas por los permisos vacacionales.

Por otro lado las plantillas de Atención Primaria:

1. Están agotadas por la sobrecarga y/o el estrés de estas semanas y por la asunción de roles hasta ahora no desempeñados en algunos territorios por parte de los Equipos (atención a residencias, atención en pabellones, atención en hoteles salud…).
2. Tienen gran número de ausencias por bajas no cubiertas y profesionales que como consecuencia de la adaptación al puesto de trabajo por motivos de salud no relacionados con la epidemia actual del COVID, tienen limitada para de su actividad asistencial.
3. Desconocen su estado inmunitario.
4. Alto grado de malestar y resentimiento por una mala gestión que no ha facilitado EPIs suficientes en tiempo y forma lo que ha condicionado alto número de contagios y algunas defunciones. 
5. Desconcierto por haber trabajado a ciegas, sin sistemas de información, sin datos poblacionales, sin ver al paciente, sin directrices claras, con sobrecarga de protocolos redundantes.
6. Han sentido una falta de liderazgo inteligente y suficiente por parte de las Direcciones asistenciales y Gerencia.


Oportunidades

Es posible aprovechar la difícil coyuntura para dotar de mayor autonomía de gestión a los diferentes equipos.
No es posible hacer las mismas cosas en los mismos sitios. Pero podemos aprender unos de otros. Parece sensato tener directivas macro que vayan adaptándose en los ámbitos meso y micro.
El trabajo en equipo multidisciplinar es más importante que nunca. Esto permitirá flexibilidad y mejorará la adaptabilidad a las circunstancias cambiantes.
La visión comunitaria es esencial. Mantener contacto con ayuntamientos, servicios sociales, protección civil, voluntarios, farmacias comunitarias, etc… y contar con la población y sus redes sigue siendo prioritario.
Las residencias de ancianos siguen siendo el talón de Aquiles, desde Atención Primaria se precisa una respuesta adaptada a cada circunstancia en espera de un ajuste estructural.
Lo desarrollado y aprendido en esta situación extraordinaria abre una estupenda posibilidad para repensar los servicios de Atención Primaria y poder acometer reformas estructurales aprovechando la sensibilización social y la oportunidad política. 



PROPUESTAS


Entendemos que el ámbito de estas propuestas es el corto plazo (dos meses hasta el horizonte de nueva normalidad), aunque entendemos que algunas medidas se podrían prolongar y otras abrir líneas de cambio estructural.

El documento se ofrece como ayuda tanto a direcciones asistenciales como a los equipos. Probáblemente se puedan definir líneas estratégicas comunes y luego adaptar por escenarios según prevalencia covid19 en la comunidad así como localización y características del centro (fundamentalmente centro urbano/rural, grande/pequeño).



1. Medidas de protección de los profesionales y administrativos. El criterio básico debería ser la prudencia dado que aunque se diferencien circuitos nos encontraremos con pacientes asintomáticos potencialmente contagiosos. El lavado de manos, el uso permanente de mascarilla, uso de pijama/bata son medidas básicas a las que habrá que sumar guantes, protección ocular y bata impermeable cuando se considere.
10.1 Hacer serologías o tests rápidos al personal sanitario y no sanitario de todos los EAP con periodicidad dependiente de la prevalencia Covid19 en la comunidad y el propio equipo.
10.2 Garantizar mascarillas y EPIs renovables en tiempo y forma. 
10.3 Evitar sobrecargas laborales en los EAP y detectar casos de burnout profesional o excesivo sufrimiento en los profesionales asociado al trabajo.
10.4 Dotar de mamparas de vinilo a las unidades administrativas.
10.5 Dotación de mascarillas, guantes y gel hidroalcohólico para usuarios. 
10.6 Refuerzo de contratas de limpieza.
10.7 Control, seguimiento y cuidado de profesionales contagiados que hayan padecido la enfermedad y vigilancia de posibles secuelas o efectos secundarios 


2. Maximizar los sistemas de información y la comunicación institucional
    2.1 Cuadro de mandos médico de familia/enfermera  adecuado, rápido, real escalable, a demanda y útil . Aportará información diaria covid19, casos, prevalencia, nuevos positivos, defunciones de este año, exceso de mortalidad comparada con años pasados, etc... (por cupo, EAP, y zonas de salud).
     2.3 Comunicación institucional multicanal. Además de email, página web directamente gestionada por técnicos y no informáticos, uso institucional de TICs (asegurando cumplimiento LOPD) tanto para población como para profesionales, uso de vídeo, minipresentaciones e infografías. Realizar resúmenes muy simples con la información básica donde esté todo y con el link al documento completo.
    2.4 Pasar de un sistema de comunicación piramidal-jerárquico a uno en red donde todos puedan contactar con todos.
2.5 Dar acceso a los profesionales que lo precisen por conexión remota VPN a la historia de salud digital, permitiendo teletrabajo, conciliación familiar o la flexibilización de horarios y encargarse de funciones burocráticas, contabilizadas como tiempo efectivo de trabajo 


3. Reforzar plantillas. Este punto es crucial, estamos en emergencia. Los equipos no aguantarán la presión asistencial si no se garantiza una plantilla suficiente.Hay que tener en cuenta que en julio y agosto se reducen las plantillas al 50% y hay territorios que ven incrementada la presión asistencial por los desplazamientos de la ciudadanía.

    3.1 Cobertura de 100% de bajas y ausencias (aprovechando por ejemplo los recursos humanos del recientemente cerrado hospital de Ifema u ofreciendo contratos estables a nuevos residentes).
    3.2 Permitir doblajes presenciales de 4 horas en condiciones similares a las de atención hospitalaria.
    3.3 Permitir doblajes en teletrabajo de 2 o 4 horas para llamadas/telemedicina.
    3.4 Mejoras de condiciones laborales 
    3.5 Estudiar la potenciación y aumento de plantilla estructural teniendo en cuenta residencias de ancianos, deprivación social de la comunidad y otros factores. 
           

4. Mejorar el sistema de cita. Mientras dure la adaptación el sistema de cita previa debería seguir desactivado, en su lugar se permitirá la solicitud de consulta. Para ello es fundamental conseguir sistemas de cita inteligente con discriminación administrativa y mantener cerrado el sistema de telecita y el call-center desactivado. Las agendas de los profesionales sanitarios son un instrumento de trabajo fundamental que deben cuidar y controlar a su criterio, más si cabe mientras dure esta situación que puede condicionar potenciales problemas de seguridad del paciente.

    4.1 Discriminar motivo de consulta (administrativo/enfermería/medicina). ¿Me podría decir qué necesita? ¿Su problema es administrativo (receta, parte de baja, informe…)? Si su problema es clínico ¿le podría ayudar su enfermera?.
    4.2 Discriminar consulta presencial/telefónica. ¿su problema se podría solucionar telefónicamente?
    4.3 Al finalizar el día llamar a los pacientes citados el día próximo para verificar asistencia y comprobar discriminaciones previas si no existiesen (filtrado de citas y confirmación de las mismas).
    
    
5. Potenciar la consulta telefónica, telemedicina y la videoconferencia . Harán falta instrucciones, permisos y dotación de material a los centros de salud (líneas de teléfono, auriculares, webcam).
    5.1 Uso de WhatsApp o la APP que cada consejería elija para imágenes médicas, informes o demás (en Andalucía y Cataluña ya se está usando).
    5.2 Uso de videoconferencia con la aplicación que se decida en ordenadores de sobremesa con cámara o en nuevos móviles.
    5.3 Garantizar móviles a todos los consultorios locales y aumentar número de líneas en el resto si fueran necesarias. 
5.4 Dotar de un número adecuado de pulsioxímetros a cada EAP para prestar a los pacientes según sospecha clínica y necesidades. 

6. Mantener las salas de espera lo más diáfanas posibles y organizar circuitos.
    6.1 Redimensionar las salas de espera con criterios de seguridad del paciente. Cancelación de asientos para guardar distancia de seguridad. Creación de sitios de espera de pie (pasillos, otros), señalizados con pegatina en el suelo.
    6.2 Control de aforo por unidad administrativa y/o mesa de triaje. El resto espera en cola guardando dos metros de distancia fuera del centro de salud.
    6.3 Redimensionar  agendas para espaciar los huecos presenciales diarios y evitar colas. 
6.4 Cada EAP adecuará sus circuitos Covid y no Covid según prevalencia poblacional y circunstancias. De manera genérica se tratará de respetar la longitudinalidad siempre que sea posible y cada profesional atenderá a sus pacientes. El establecimiento de turnos o la distribución de funciones (domicilios, pacientes sin cita, llamadas…) se hará de manera flexible acomodándose a las variables necesidades del EAP según vayan pasando las semanas. 
6.5 Fundamental coordinar con Hospital las consultas externas no demorables (control glaucoma, analitica para quimioterapia, post-operados de procesos oncológicos, controles endocrinos en descompensados...). En este sentido potenciar la figura del coordinador asistencial entre niveles, abrir líneas telefónicas directas o permitir citar a agendas de hospital desde AP.

7. Agendas de calidad flexibles y adaptables. Según centro de salud y circunstancias. 
    7.1 Determinar un máximo de 4-6 pacientes presenciales a la hora.
    7.2 Se pueden intercalar con consultas telefónicas a demanda o previamente citadas en bloque principal de 9 a 14 h, más bloque de consultas no presenciales a primera y última hora. 
    7.3 No citar consultas presenciales en mayor número al máximo diario para evitar problemas de seguridad del paciente. Si las plantillas no se suplen es previsible que la demora se dispare.
    7.4 Sobredimensionar el tiempo de domicilios. Contar con visitas programadas de enfermera y médico a residencias de ancianos. 
    7.5. Incorporar bloques de intervención comunitaria con unas horas por profesional a la semana que en el contexto actual sirvan por ej. para poder trabajar estrategias de cuidados seguras en los barrios

8. Mantener mesa de triaje a la entrada.
    8.1 Participarán principalmente enfermería, auxiliar de enfermería, puntualmente administrativos y según necesidades médicos. Si es posible con ordenador y teléfono mejor para optimizar el tiempo del profesional que filtre.
    8.2 Termómetro de infrarrojos, pulsioxímetro en la mesa. Mascarillas y gel hidroalcóholico para pacientes.


9. Potenciar la consulta a demanda de enfermería y la asistencia a domicilio. El liderazgo a este nivel de la enfermería es fundamental en un momento que requiere que las enfermeras potencien su independencia y desplieguen su capacidad de cuidados y contención de síntomas por patologías leves o asociados a la vida diaria. 
    9.1. Bloques de 1-2h cada día para poder realizar seguimiento proactivo de pacientes del cupo para detectar situaciones de vulnerabilidad, de aislamiento social, brindar sostén y acompañamiento emocional y sobre todo detectar necesidades no cubiertas de la población.
    9.2. Aumento de la realización de domicilios a pacientes con mayor vulnerabilidad a la infección por covid.
    9.3. Desarrollo de intervenciones comunitarias de cuidados en coordinación con residencias, colegios, servicios sociales y movimientos sociales.
    9.4. Realización de estudios de contactos.
    9.5. Desarrollo de intervenciones individuales y grupales de EpS sobre la covid y posibles estrategias de cuidados.

10. Minimizar la burocracia. 
Mantener la excepción de aportar partes de alta y baja en papel para evitar que el paciente haga  de correo. Remitir directamente a todas las empresas (incluyendo las pequeñas). 
Permitir la autodeclaración de bajas cortas.
Permitir que las farmacias comunitarias puedan solventar errores de dispensación en pacientes con medicación correctamente prescrita en MUP. 
Permitir que Inspección médica se encargue de verificar la información del paciente (horus/visores de hospital) en lugar de que lo tenga que hacer el médico de familia.
Crear una APP donde todo ciudadano pueda acceder a sus analíticas, partes de interconsulta, informes y partes de baja. La actual carpeta de salud no es eficiente (pocos acceden) sería preferible una APP (tipo la del Hospital de Villalba u otras usadas en la sanidad catalana o andaluza) mucho más fácil de usar.  Lo ideal es que el paciente acceda a analíticas y demás una vez que hayan sido validadas por médico de familia 
Permitir que tanto los Partes de Inteconsulta como las peticiones de pruebas de imagen lleguen diréctamente al hospital sin necesidad de imprimir en papel.
Integrar los sistema de prescripción de MUFACE, ISFAS y otros totalmente en el sistema de prescripción del servicio de salud para pacientes que son atendidos por este.



Bibliografía:

Aconsejamos la lectura del siguiente documento FOCAP publicado un día antes que el presente. Es un material complementario de gran valor.










Apunts per a una desescalada de les mesures de confinament per Covid-19 en Atenció Primària.



Madrid, 29 abril 2020. Document col·laboratiu redactat en 24 hores en l'elaboració han participat:



Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sara Ares, Marc Margarit, Vicente Baos, Rafael Bravo, Irene Rodríguez, Isabel Núñez, Albert Planes, José Luis Quintana, Luis Andrés Gimeno, Esperanza Martín, Ana Vall-Llosera, Àngel López, Jordi Varela, Alberto Pardos, Mª José Fernández, Elena Serrano, Teresa Eyaralar, Sergio Minué, Miguel Ripoll i el grup de treball SIAPCOVID19.


La participació no vol dir coincidir amb totes les idees de el text. La responsabilitat davant omissions o errors en la compilació i en la traducció (automàtica) és de Salvador Casado.



En relació a el pla de Govern sobre desescalada de mesures de contenció de l'epidèmia de Covid19, el sistema sanitari necessita adaptar-se als nous canvis que ens anem trobant. En aquesta línia la Direcció Tècnica de Processos i Qualitat (de la Direcció General d'Atenció Primària de Madrid) demana als seus professionals la seva valoració. Aquest escrit neix com a resposta a aquesta crida gràcies a la col·laboració d'un grup desinteressat de professionals de diferents territoris.



Introducció.



Com a sistema sanitari ens enfrontem a unes circumstàncies extraordinàries. Mai abans la societat havia estat confinada i havia tingut la limitació d'accessibilitat sanitària que té ara. Hem passat de poder acudir al dia per qualsevol qüestió a un servei d'urgència o centre de salut a evitar-ho tot el possible. El esperable és que quan s'obri el confinament dels serveis sanitaris es saturin si es manté el tipus d'assistència prèvia, amb una organització i dotació professional que ja eren deficients. Les deu línies estratègiques que ofereix aquest document tracten de ser una ajuda tant per a gestors com per als equips.





amenaces



Quan s'obri la possibilitat de cita en AP hauríem d'estar preparats per a les següents possibilitats que en potència poden saturar el servei o generar situacions d'aglomeració:



1. Molts pacients voldran fer-se les proves complementàries i acudir a les consultes hospitalàries que s'han perdut aquests mesos, les que estan pendents i les noves que vagin apareixent.

2. Hi haurà un gran nombre de consultes administratives per IT, certificats, informes, renovació de medicació o correcció d'errors de dispensació.

3. La població voldrà explicar tots els problemes de salut acumulats aquest temps.

4. Hi haurà un gran percentatge de problemes de salut mental o agreujament de previs, així com un nombre important de processos de dol traumàtic.

5. Donat el nivell de por i estrès social ens trobarem un gran nombre de consultes per problemes associats a les dificultats de la vida.

6. L'alt nombre de persones que han perdut la feina condiciona un augment en el nombre d'IT i de consultes clíniques per malestar.

7. En els mesos de juliol, agost i setembre les plantilles es veuran reduïdes pels permisos de vacances.



D'altra banda les plantilles d'Atenció Primària:



1. Estan esgotades per la sobrecàrrega i / o l'estrès d'aquestes setmanes i per l'assumpció de rols fins ara no exercits en alguns territoris per part dels Equips (atenció a residències, atenció en pavellons, atenció en hotels salut ...).

2. Tenen gran nombre d'absències per baixes no cobertes i professionals que com a conseqüència de l'adaptació a el lloc de treball per motius de salut no relacionats amb l'epidèmia actual de l'COVID, tenen limitada per de la seva activitat assistencial.

3. Desconeixen el seu estat immunitari.

4. Alt grau de malestar i ressentiment per una mala gestió que no ha facilitat EPI suficients en temps i forma el que ha condicionat alt nombre de contagis i algunes defuncions.

5. Desconcert per haver treballat a cegues, sense sistemes d'informació, sense dades poblacionals, sense veure a l'pacient, sense directrius clares, amb sobrecàrrega de protocols redundants.

6. Han sentit una manca de lideratge intel·ligent i suficient per part de les direccions assistencials i Gerència.


oportunitats



És possible aprofitar la difícil conjuntura per dotar de més autonomia de gestió als diferents equips.

No és possible fer les mateixes coses en els mateixos llocs. Però podem aprendre els uns dels altres. Sembla assenyat tenir directrius macro que vagin adaptant-se en els àmbits meso i micro.

El treball en equip multidisciplinari és més important que mai. Això permetrà flexibilitat i millorarà l'adaptabilitat a les circumstàncies canviants.

La visió comunitària és essencial. Mantenir contacte amb ajuntaments, serveis socials, protecció civil, voluntaris, farmàcies comunitàries, etc ... i comptar amb la població i les seves xarxes segueix sent prioritari.

Les residències d'avis segueixen sent el taló d'Aquil·les, des d'Atenció Primària cal una resposta adaptada a cada circumstància en espera d'un ajust estructural.

El desenvolupat i après en aquesta situació extraordinària obre una estupenda possibilitat per repensar els serveis d'Atenció Primària i poder emprendre reformes estructurals aprofitant la sensibilització social i l'oportunitat política.





PROPOSTES





Entenem que l'àmbit d'aquestes propostes és el curt termini (dos mesos fins a l'horitzó de nova normalitat), tot i que entenem que algunes mesures es podrien allargar i altres obrir línies de canvi estructural.


El document s'ofereix com a ajuda tant a adreces assistencials com als equips. Probablement es puguin definir línies estratègiques comuns i després adaptar per escenaris segons prevalença covid19 a la comunitat així com localització i característiques de centre (fonamentalment centre urbà / rural, gran / petit).




1. Mesures de protecció dels professionals i administratius. El criteri bàsic hauria de ser la prudència atès que encara que es diferenciïn circuits ens trobarem amb pacients asimptomàtics potencialment contagiosos. El rentat de mans, l'ús permanent de mascareta, ús de pijama / bata són mesures bàsiques a les quals caldrà sumar guants, protecció ocular i bata impermeable quan es consideri.

10.1 Fer serologies o tests ràpids a el personal sanitari i no sanitari de tots els EAP amb periodicitat depenent de la prevalença Covid19 a la comunitat i el propi equip.

10.2 Garantir màscares i EPI renovables en temps i forma.

10.3 Evitar sobrecàrregues laborals en els EAP i detectar casos de burnout professional o excessiu patiment en els professionals associat a la feina.

10.4 Dotar de mampares de vinil a les unitats administratives.

10.5 Dotació de màscares, guants i gel hidroalcohólico per a usuaris.

10.6 Reforç de contractes de neteja.

10.7 Control, seguiment i atenció de professionals contagiats que hagin patit la malaltia i vigilància de possibles seqüeles o efectes secundaris





2. Maximitzar els sistemes d'informació i la comunicació institucional

    2.1 Quadre de comandaments metge de família / infermera adequat, ràpid, real escalable, a demanda i útil. Aportarà informació diària covid19, casos, prevalença, nous positius, defuncions d'aquest any, excés de mortalitat comparada amb anys passats, etc ... (per quota, EAP, i zones de salut).

     2.3 Comunicació institucional multicanal. A més de correu electrònic, pàgina web directament gestionada per tècnics i no informàtics, ús institucional de TIC (assegurant compliment LOPD) tant per població com per a professionals, ús de vídeo, minipresentaciones i infografies. Realitzar resums molt simples amb la informació bàsica on estigui tot i amb el link a el document complet.

    2.4 Passar d'un sistema de comunicació piramidal-jeràrquic a un en xarxa on tots puguin contactar amb tots.

2.5 Donar accés als professionals que ho necessitin per connexió remota VPN a la història de salut digital, permetent teletreball, conciliació familiar o la flexibilització d'horaris i encarregar-se de funcions burocràtiques, comptabilitzades com temps efectiu de treball



3. Reforçar plantilles. Aquest punt és crucial, estem en emergència. Els equips no aguantaran la pressió assistencial si no es garanteix una plantilla suficiente.Hay de tenir en compte que al juliol i agost es redueixen les plantilles a l'50% i hi ha territoris que veuen incrementada la pressió assistencial pels desplaçaments de la ciutadania.


    3.1 Cobertura de 100% de baixes i absències (aprofitant ara els recursos humans de l'recentment tancat hospital d'Ifema o oferint contractes estables a nous residents).

    3.2 Permetre doblatges presencials de 4 hores en condicions similars a les d'atenció hospitalària.

    3.3 Permetre doblatges en teletreball de 2 o 4 hores per trucades / telemedicina.

    3.4 Millores de condicions laborals

    3.5 Estudiar la potenciació i augment de plantilla estructural tenint en compte residències d'ancians, deprivació social de la comunitat i altres factors.

       

4. Millorar el sistema de cita. Mentre duri l'adaptació al sistema de cita prèvia hauria de seguir desactivat, en el seu lloc es permetrà la sol·licitud de consulta. Per a això és fonamental aconseguir sistemes de cita intel·ligent amb discriminació administrativa i mantenir tancat el sistema de telecita i el call-center desactivat. Les agendes dels professionals sanitaris són un instrument de treball fonamental que han de tenir cura i controlar el seu criteri, més si és possible mentre duri aquesta situació que pot condicionar potencials problemes de seguretat de l'pacient.

4.1 Discriminar motiu de consulta (administratiu / infermeria / medicina). Em podria dir què necessita? El seu problema és administratiu (recepta, part de baixa, informe ...)? Si el seu problema és clínic ¿li podria ajudar la seva infermera ?.


4.2 Discriminar consulta presencial / telefònica. ¿El seu problema es podria solucionar telefònicament?

    4.3 A l'acabar el dia trucar als pacients citats el dia proper per verificar assistència i comprovar discriminacions prèvies si no existissin (filtrat de cites i confirmació de les mateixes).

    

  
5. Potenciar la consulta telefònica, telemedicina i la videoconferència. Caldran instruccions, permisos i dotació de material als centres de salut (línies de telèfon, auriculars, càmera web).

    5.1 Ús de WhatsApp o l'APP que cada conselleria triï per imatges mèdiques, informes o altres (a Andalusia i Catalunya ja s'està usant).

    5.2 Ús de videoconferència amb l'aplicació que es decideixi en ordinadors de sobretaula amb càmera o en nous mòbils.

    5.3 Garantir mòbils a tots els consultoris locals i augmentar nombre de línies en la resta si fossin necessàries.

5.4 Dotar d'un nombre adequat de pulsioxímetros a cada EAP per prestar als pacients segons sospita clínica i necessitats.



6. Mantenir les sales d'espera el més diàfanes possibles i organitzar circuits.

    6.1 Redimensionar les sales d'espera amb criteris de seguretat de l'pacient. Cancel·lació de seients per a guardar distància de seguretat. Creació de llocs d'espera de peu (passadissos, altres), senyalitzats amb adhesiu a terra.

    6.2 Control d'aforament per unitat administrativa i / o taula de triatge. La resta espera en cua guardant dos metres de distància fora de el centre de salut.

    6.3 Redimensionar agendes per espaiar els buits presencials diaris i evitar cues.

6.4 Cada EAP adequarà els seus circuits Covid i no Covid segons prevalença poblacional i circumstàncies. De manera genèrica es tractarà de respectar la longitudinalitat sempre que sigui possible i cada professional atendrà als seus pacients. L'establiment de torns o la distribució de funcions (domicilis, pacients sense cita, trucades ...) es farà de manera flexible acomodant-se a les variables necessitats de l'EAP segons vagin passant les setmanes.

6.5 Fonamental coordinar amb Hospital les consultes externes no demorables (control glaucoma, analitica per quimioteràpia, post-operats de processos oncològics, controls endocrins en descompensats ...). En aquest sentit potenciar la figura de coordinador assistencial entre nivells, obrir línies telefòniques directes o permetre citar agendes d'hospital des AP.



7. Agendes de qualitat flexibles i adaptables. Segons centre de salut i circumstàncies.

    7.1 Determinar un màxim de 4-6 pacients presencials a l'hora.

    7.2 Es poden intercalar amb consultes telefòniques a demanda o prèviament esmentades en bloc principal de 9 a 14 h, més bloc de consultes no presencials a primera i última hora.

    7.3 No citar consultes presencials en major nombre a l'màxim diari per evitar problemes de seguretat de l'pacient. Si les plantilles no es supleixen és previsible que la demora es dispari.

    7.4 Sobredimensionar el temps de domicilis. Comptar amb visites programades d'infermera i metge a residències d'ancians.

    7.5. Incorporar blocs d'intervenció comunitària amb unes hores per professional a la setmana que en el context actual serveixin per ex. per poder treballar estratègies de cures segures en els barris


8. Mantenir taula de triatge a l'entrada.

    8.1 Hi participaran principalment infermeria, auxiliar d'infermeria, puntualment administratius i segons necessitats mèdics. Si és possible amb ordinador i telèfon millor per optimitzar el temps de l'professional que filtri.

    8.2 Termòmetre d'infrarojos, pulsioxímetre a taula. Mascaretes i gel hidroalcohólico per a pacients.


9. Potenciar la consulta a demanda d'infermeria i l'assistència a domicili. El lideratge a aquest nivell de la infermeria és fonamental en un moment que requereix que les infermeres potenciïn la seva independència i despleguin la seva capacitat de cures i contenció de símptomes per patologies lleus o associats a la vida diària.

    9.1. Blocs de 1-2h cada dia per poder realitzar seguiment proactiu de pacients de la quota per detectar situacions de vulnerabilitat, d'aïllament social, brindar suport i acompanyament emocional i sobretot detectar necessitats no cobertes de la població.

    9.2. Augment de la realització de domicilis a pacients amb major vulnerabilitat a la infecció per covid.

    9.3. Desenvolupament d'intervencions comunitàries de cures en coordinació amb residències, col·legis, serveis socials i moviments socials.

    9.4. Realització d'estudis de contactes.


    9.5. Desenvolupament d'intervencions individuals i grupals de EpS sobre la covid i possibles estratègies de cures.

10. Minimitzar la burocràcia.

Mantenir l'excepció d'aportar parts d'alta i baixa en paper per evitar que el pacient faci de correu. Remetre directament a totes les empreses (incloent-hi les petites).

Permetre l'autodeclaració de baixes curtes.

Permetre que les farmàcies comunitàries puguin solucionar errors de dispensació en pacients amb medicació correctament prescrita en MOP.

Permetre que Inspecció mèdica s'encarregui de verificar la informació de l'pacient (horus / visors d'hospital) en lloc que ho hagi de fer el metge de família.

Crear una APP on tot ciutadà pugui accedir a les seves analítiques, parts d'interconsulta, informes i parts de baixa. L'actual carpeta de salut no és eficient (pocs accedeixen) seria preferible una APP (tipus la de l'Hospital de Villalba o altres usades en la sanitat catalana o andalusa) molt més fàcil d'utilitzar. L'ideal és que el pacient accedeixi a analítiques i altres una vegada que hagin estat validades per metge de família

Permetre que tant els Parts de Inteconsulta com les peticions de proves d'imatge arribin diréctamente a l'hospital sense necessitat d'imprimir en paper.

Integrar els sistema de prescripció de MUFACE, ISFAS i altres totalment en el sistema de prescripció de el servei de salut per a pacients que són atesos per aquest.



Bibliografia:



Aconsellem la lectura del següent document FoCAP publicat un dia abans que el present. És un material complementari de gran valor.


https://focap.files.wordpress.com/2020/04/2020-04-28-focap-salir-de-la-excepcionalidad-hacia-una-nueva-normalidad-cast-3.pdf


https://www.lamoncloa.gob.es/consejodeministros/paginas/enlaces/280420-enlace-desescalada.aspx