Era más de Pérez Reverte que de Javier Marías, más de Manuel Vilas que de Fernández Mallo. Los frecuentaba a todos pero tenía sus gustos. Por eso se alegró sobremanera cuando los descubrió juntos creando una nueva posibilidad de hacer literatura. Sabía por experiencia que eso de la cultura es construcción difícil. Se requieren muchos ladrillos, materiales y planos. Se precisa de tiempo y de paciencia, de soledad y maestros. Había nacido en una tierra en la que esas habilidades carecían de valor, no porque no lo tuvieran sino por la eterna desidia de muchas generaciones de altos dignatarios más amantes de permanecer en sus sillones que de cumplir con la responsabilidad debida. Aquel grupo de paladines de la palabra escrita sabían que hay que hacer todo lo posible para que estas lleguen a la gente. Unos lo decubrieron por azar, otros con dolor, la mayoría con lágrimas. Porque cuando se toma conciencia de que la urdimbre que nos sostiene está trenzada de semántica no podemos obviar la poesía que inunda nuestro sueño y la prosa que abre nuestras vigilias. Compartió con los suyos este descubrimiento, esa tierra lejana que decidieron llamar Zenda y cuando al caer la noche se guareció en la intimidad de su cuaderno escribió con su pluma:
Tras leer aquel viejo libro de Murakami me sentí como un niño que contempla un gigante. En De qué hablo cuando hablo de correr el escritor japonés narra de forma autobiográfica como descubrió y desarrolló dos de sus grandes pasiones, la literatura y las carreras de larga distancia. Un servidor que gusta de ambas disciplinas, pero las ejecuta a pequeña escala, no pudo evitar el asombro que surgía de la inevitable comparación. Por fortuna la desazón fue breve dejando paso a súbita alegría. Me animaba ser testigo de un hombre que había apostado por una intuición y había acabado encarnando una versión de sí mismo que le hacía feliz. ¿No es al fin ya al cabo ese afán el que nos anima a seguir caminando? Con el paso de los días una nueva revelación se me mostró, un detalle que cambiaba del todo mi visión inicial. Gusto de escribir pequeños textos y relatos así como de salir a trotar al campo unos pocos kilómetros, actividades ambas sencillas y asequibles que desempeño por amor al arte. Escribo sin que nadie me lo pida ni me exija, corro sin reloj y sin auriculares, sin necesidad de competir contra nadie ni siquiera contra mi. El hecho de hacer cosas porque sí esconde una profunda fuerza. En un mundo dirigido por diversos intereses las acciones que no persiguen ninguno son hermosos cisnes negros capaces de producir sorpresa y generar belleza. Entendí que el profesor Murakami tal vez no se podía permitir ese lujo con la facilidad con que yo lo hacía. La fama y el posicionamiento social exigen grandes sacrificios, uno de ellos se llama libertad. Tal vez por eso siempre me pareció simpática la adusta postura del pensador Diógenes que hoy apenas recordamos. Estamos rodeados de gigantes, el reto no está en tratar de imitarlos sino en conseguir el suficiente valor para dejar que el que habita en nosotros se muestre y dé servicio al mundo.
El verdadero problema que afronta la medicina no es la insostenibilidad económica de sus servicios cada vez más caros, complejos y diversos. Tampoco la sobrecarga de sus profesionales y las altas tasas de fatiga crónica que estos padecen. Es algo más simple, una sencilla cuestión matemática. Un estudio reciente estima que solo el 4% de la población mundial está libre de enfermedad. Como es fácil deducir es materialmente imposible proveer los recursos suficientes para que el 96% restante, que es mucha gente, vuelva a disfrutar de una salud completa.
El paradigma médico actual es probablemente el mejor que hayamos tenido en toda la historia de la humanidad. Los avances que el método científico ha permitido condujeron a medicinas y tratamientos con poder para curar y aliviar muchas enfermedades. ¿Dónde está pues el problema? a mi entender es una cuestión semántica. El problema radica en la misma capacidad del sistema sanitario para definir lo que es salud y lo que no lo es. En la posibilidad de nombrar y crear palabras que definen nuevas enfermedades, nuevos factores de riesgo, nuevas formas de no estar sanos. En la balanza sanitaria solo hay una palabra en el platillo de la salud mientras que en el de las enfermedades cada vez hay más. Tantas que consiguen etiquetar a la inmensa mayoría de la población como no sanos.
Esta situación se asocia a una menor tolerancia social a la adversidad en los países más desarrollados y a una pérdida de soberanía personal en los autocuidados. Cada vez dependemos más de agentes y servicios externos para cuidar nuestra salud. Cada vez acudimos más al sistema sanitario solicitando una pastilla que nos quite el dolor de espalda por no ser capaces de llevar un ritmo de vida que nos libere de tantas horas de silla. Cada vez llevamos más a nuestros hijos al pediatra por no saber qué hacer cuando tienen mocos o un poco de fiebre.
Esta insostenibilidad semántica precisa de soluciones semánticas, ideas que devuelvan sentido a los ciudadanos y ayuden a tomar conciencia de lo que está pasando y de que es posible hacer las cosas de otra forma. Creo que habrá situaciones que todos entendamos son de enfermedad: un ataque de apendicitis o una neumonía son buenos ejemplos. Pero tal vez tener poco pelo o ser un niño inquieto no lo sean. Creo que el sistema sanitario seguirá siendo fundamental para ciertas situaciones pero habrá que trabajar para que los determinantes sociales de la salud y los estilos de vida que emanan de los mismos se pongan del lado de la saludable de la balanza y dejen de estar en el de la enfermedad.
Conseguir que la salud sea un valor sostenible depende de esta toma de conciencia. Será necesario que la compartan tanto la ciudadanía, como los profesionales sanitarios y los gestores y políticos. Hasta que no veamos con claridad lo importante que son nuestras relaciones personales, nuestra forma de movernos y alimentarnos, el modo en el que vivimos la semana no podremos hacer los necesarios ajustes que cada cual necesite para mejorar su cuidado personal y el de los que le rodean. No es una cuestión teórica más. En este punto es preciso una toma de conciencia que nazca de la propia experiencia, si mi forma física es mala, si mi forma de alimentación es deficiente con toda probabilidad mi cuerpo proteste y me sienta cansado, apesadumbrado, incómodo o claramente molesto.
Empezar a dar un largo paseo a la semana en un parque o un bosque puede ser revolucionario. Dedicar algunos minutos más al almuerzo para degustar mejor y paladear al máximo el alimento también. Permitirnos una conversación de calidad con alguien de nuestra confiaza puede alegrarnos el día, como mirar las estrellas con nuestras noches. Dicen algunos que es importante vivir la vida más despacio, otros que hacerlo con más atención nos favorece. Me atrevo a sugerir que tal vez si nos atrevemos a gozar un poquito más conscientemente de algún aspecto nos sea posible conseguir cambios que nos ayuden a sentirnos mejor. La salud suele hallarse en esa dirección.
Cualquier ciudadano que viaje de una Comunidad Autónoma a otra y acuda al sistema sanitario local con frecuencia se habrá encontrado con dificultades. Enrique Dans compartía recientemente su experiencia al tratar de conseguir un medicamento para un problema de salud de su mujer en otra Comunidad y los problemas derivados de la incomunicación entre los respectivos sistemas informáticos. Por otro lado este mismo autor, referente internacional en tecnología e innovación, analiza con tino la situación de obsolescencia digital que viven muchas empresas que basan su transformación a este nivel en cambiar hardware y software sin investigar a fondo cómo son sus necesidades de información y si los procesos y canales que usan son adecuados. Si el Sr. Dans se asomase a la sanidad pública española, no ya como usuario sino como auditor, se quedaría más pasmado de lo que ya probáblemente esté a tenor de lo antes referido. Se encontraría con médicos de familia que no pueden comunicarse con otros médicos de su ámbito ni con los del hospital de referencia, sistemas informáticos que impiden que un centro de salud pueda ver la información del paciente en otros hospitales dentro de la misma Comunidad, por supuesto imposibilidad absoluta con las aledañas aunque se encuentren a pocos kilómetros. Se encontraría con sistemas de historia clínica diseñados a gusto de los gestores sanitarios en lugar de centrados en la relación entre profesionales sanitarios y pacientes. Sistemas que obligan a hacer decenas de clics de ratón para procesos sencillos y repetitivos. Sistemas basados en el navegador explorer 7 con hardware de hace una o dos décadas cuyos ventiladores parecen explotar por la sobrecarga a las qe le somete el sistema. Podría seguir pero no es mi intención aburrirles.
No es este el principal problema que sufre nuestra sanidad, pero a tenor de los resultados no parece que los gestores responsables tengan una estrategia clara más allá de seguir haciendo lo imprescindible para que todo siga igual. Se van consiguiendo tímidas mejoras, eso es innegable, pero el cimiento digital y la estructura de comunicación interna están totalmente obsoletos. Y una organización cuyo principal intangible es la información delicada (de los pacientes) y el conocimiento avanzado (de los profesionales) y cuyo resultado es la salud parece que no se lo puede permitir. Pero es lo que tenemos, y aunque algunos llevamos tiempo tratando que esto cambie de momento no nos hemos conseguido hacer oir.
Detalle de La muerte de Ofelia. John Everet Millais
La realidad de la mujer es compleja pese a que la historia se empeñe en simplificarla. Tomemos el nivel que tomemos nos solemos encontrar con injusticias y desigualdades más allá de las que estríctamente marca la biología. Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas han publicado un libro de casos clínicos apto para cualquier ciudadano que quiera tener criterio. En la obra se tratan cincuenta aproximaciones sobre la complejidad de la mujer ante su salud y su enfermedad que terminan con encarnecimiento médico hacia ellas. La palabra es dura como también lo son algunos de los casos que se tratan. Confieso que como profesional sanitario no me resulta fácil asumir que las cosas son así pero la experiencia clínica y la evidencia científica que se aporta dejan pocas dudas. En cualquier caso el libro es honesto y facilita continuamente bibliografía que defiende tanto el punto de vista de los autores como su contrario, asumiendo que la madurez e independencia del lector le permitirá hacerse su propia idea al respecto.
Se ha hecho un esfuerzo para que la obra pueda aportar valor tanto a profesionales sanitarios como a ciudadanos en general, especialmente mujeres. A los primeros les ayudará a ser más críticos y respetuosos, a las segundas a no dejarse dañar y a poder plantear preguntas que puedan protegerlas.
Me hubiera gustado leer este libro siendo estudiante de medicina, la sensibilidad de género la he ido desarrollando con el tiempo pero me parece fundamental ayudar a formarla lo antes posible. En cualquir caso al mundo de la salud le sigue haciendo falta avanzar mucho más en esta dirección. La medicina implica humanidad y respeto por las peculiaridades y diferencias humanas que nos permiten crecer como personas. En tiempos como estos donde se prima más la tecnología y los curriculum cognitivamente más brillantes nos viene bien que nos ayuden a reflexionar para volver a poner los piés en la tierra. Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández vuelven a conseguirlo con una propuesta original que no tiene parangón en otros idiomas. Tenemos la sabiduría y el criterio mucho más cerca de lo que imaginamos.
Hay mucho dinero apostando por la inteligencia artificial (IA) aplicada a la medicina. Sistemas que ayuden al ciudadano a manejar sus síntomas menores evitando que haga una consulta presencial en el sistema sanitario. Lo virtual es más barato ya saben. Habrá gente que no se las apañará bien contándole a su móvil o tableta sus problemas pero los que no tengan seguro sanitario (muchos en EEUU) no tendrán opción. La medicina low cost vendrá para quedarse. Ya se encargarán los del departamento de marketing de hacerlo apetecible. Al final irán a la consulta los que puedan permitírselo, para los demás los gadgets, aplicaciones y sistemas de inteligencia artificial. Los habrá también para los VIP, como en todo sacarán tallas y calidades diferentes.
Soy un poco pesimista al respecto dado que al ser parte de la ecuación no tengo capacidad de visualizarla en toda su extensión. Los primeros sistemas de IA que nos lleguen serán básicos. Habrá que esperar para ver alguno que verdaderamente nos asombre. En ese caso evidentemente podrá sustituir al humano en funciones sanitarias progresivas. Se contruirán sistemas de tutorización de pacientes crónicos. Otros de consulta y solución de pequeños problemas: una cura de una herida, de una quemadura, administrar un supositorio o una lavativa, ponerse bien el termómetro o ajustar la dosis de sintrom (un medicamento para evitar trombosis). En algún momento estos sistemas tendrán más capacidad resolutiva que la de un médico humano.
Habrá aplicativos de IA para los propios profesionales sanitarios que les avisen de interacciones farmacológicas, problemas no detectados y les asistan con los diagnósticos diferenciales, tratamientos y un largo etcétera. Todos tendremos nuestro sistema IA asociado según perfil profesional.
De momento conviene simplemente saber que esto vendrá y centrarnos en mejorar nuestras habilidades para mejorar el servicio y el valor que prestamos a la sociedad.
Llevaba diez años en estado vegetativo. No les aburriré con los detalles, tan solo les diré que era una anciana encamada con un cerebro dañado capaz únicamente de mantener procesos automáticos. Sus capacidades corticales desaparecieron mucho tiempo atrás. Aquella Navidad presentó un nuevo rosario de complicaciones con infecciones concatenadas que se iban haciendo resistentes a todos los antibióticos.
Aquella mujer estaba consumiendo la capacidad sanadora de unos fármacos que en pocos años perderían su eficacia y dejarían de salvar vidas, tal vez las de sus propios nietos. Por eso se me hacía tan difícil visitarla, sabiendo que el mantenimiento de esa agonía carecía de sentido para la protagonista y su familia. Tan solo una hija seguía defendiendo de forma inflexible la aplicación de todas las medidas terapéuticas posibles. La sonda urinaria, la nasogástrica, los goteros con los antibióticos... Mi marido no decía nada pero yo sabía de sobra que sufría lo indecible.
Al final se tomó la decisión. No había antibiótico posible. Se la dejaría en paz. Aún así tardó diez días en morir. Diez largos días en los que únicamente se mantuvo el sedante en un infusor que lo inyectaba con una pequeñísima aguja debajo de la piel. Falleció el 25 de diciembre dejándonos totalmente agotados.
No sé que pensarán. Por el momento yo voy a poner por escrito cómo me gustaría morir y lo que no aceptaría bajo ninguna circunstancia. Algo tan importante como la muerte no se puede dejar totalmente al azar.
Ignacio López-Goñi coordina el primer curso mundial de microbiología mediante twitter. Será gratuito.
Este curso reunirá a 29 profesores de 20 universidades que darán clases sobre 27 temas en un conjunto de 30-40 tweets cada una sobre temas científicos relacionados con el mundo de la microbiología. La idea del proyecto es aportar conocimiento, imágenes, vídeo y enlaces. No tendrá evaluación ni certificación de asistencia pero es una buenísima oportunidad para aprender.
Lo puede seguir cualquier persona desde cualquier punto del planeta, no hace falta tener cuenta de twitter. Solo hace falta buscar en el navegador la etiqueta de Twitter #microMOOCSEM el día y
a la hora señalados y seguir la “clase”. Estas se enviarán través de la cuenta de Twitter de la SEM @SEMicrobiologia.
El curso comenzará el martes 5 de abril y se impartirán los martes,
miércoles y jueves a las 22 h (hora española) hasta el jueves 2 de
junio. Si te pierdes alguna clase no te preocupes, los tuits se recopilarán usando la herramienta Storify.
Conéctate a Twitter y sigue la etiqueta #microMOOCSEM
En ocasiones un sistema pierde el control y produce una catástrofe. Podemos citar a Joan Massagué y su evidencia científica que refuerza la teoría de la metastatización precoz de los tumores. En pocas palabras: las células tumorales se diseminan por el cuerpo en estadios tempranos. Dado que son células indiferenciadas su membrana esconde proteinas potencialmente detectables por el sistema de defensa. Únicamente cuando estas células adquieren la capacidad de división rápida la metástasis como tal se desarrolla clínicamente. Es un ejemplo de catástrofe, el sistema pierde el control.
En el sistema sanitario está pasando algo parecido. La sociedad está cambiando muy rápido y las grandes instituciones no tienen la capacidad de hacerlo a ese ritmo. En consecuencia su nivel de respuesta va perdiendo capacidad hasta llegar a un punto de catástrofe. Hoy lo normal es que un niño de 14 años tenga un historial médico considerable, haya tomado varios ciclos de antibióticos y su peso sea más elevado que el de sus padres a su edad. Lo normal es que una persona de más de 60 años tome más de cinco medicamentos, pase la mayoría del día inmovil y tenga algún que otro dolor. Lo normal es que por un catarro, una diarrea o cualquier síntoma los ciudadanos contacten con el sistema sanitario.
Si el sistema sanitario fuera un avión lo tendríamos llenos de pasajeros con cinturones de explosivos. Los pacientes crónicos, los hiperfrecuentadores, los profesionales sobrediagnosticadores e hipertratadores, los médicos quemados, los gestores proburócratas e inadaptativos, los políticos con visión meramente electoralista... Y lo sorprendente es que no pasa nada, como muchos nos hacemos un selfie con ellos y lo ponemos en un congreso, un panel, una página institucional...
Se me ocurren tres pinceladas para poner algo de orden en este particular vuelo:
1. Los ciudadanos merecen recuperar autonomía. Es fundamental un empoderamiento sanitario, tanto de los sanos como de los enfermos. Aumentar la capacidad para mantener la salud y también para recuperarse de una enfermedad o por lo menos convivir mejor con ella.
2. Los profesionales precisan rescatar su profesionalidad. Esto es, ser fieles a su deber de cuidado y asistencia. Dejar de hacer aquello que no aporte valor, centrarse en lo que sí lo aporta. Decir NO a todo lo que vaya contra los principios de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficiencia. Ser capaz de discercir lo principal cuando estos principios choquen entre si. Trabajar para que el ciudadano mejore su autonomía frente al sistema sanitario y no dependa tando de éste. Proponer cursos de acción diagnósticos y terapéuticos prudentes y consensuados con el paciente una vez que haya sido correctamente informado.
3. Los gestores sanitarios y políticos necesitan abrir más su visión. Compaginar el corto con el medio y largo plazo. Salir del despacho y atreverse a hablar con asistenciales y pacientes fundamentalmente escuchándolos. Visitar las unidades de servicio y tratar de entenderlas mejor. Favorecer la reflexión social sobre el uso del sistema sanitario y la autoresponsabilización de la propia salud y enfermedad teniendo en cuanta los determinantes sociales y modos de vida.
Lo de hacerse sefies está bien. Casi todos lo hacemos. Pero no basta para arreglar las cosas. Los explosivos del cinturón son reales, el que no hayan explotado todavía no es garantía de que lo terminen haciendo.
"La escepticemia o escepticismo médico es un neologismo que proviene de la contracción de los términos escepticismo y septicemia acuñado en 1989 por Pert Skrabanek y James McCormick;12 y que denota una corriente a favor de la aplicación en la sanidad del escepticismo científico, siendo especialmente riguroso ya que las decisiones en Medicina afectan directamente a la salud de la población y a la integridad de las personas. Se basa en el pensamiento crítico, y se opone a las afirmaciones que carezcan de evidencia empírica verificable y contrastada. Su objetivo es ofrecer a los pacientes una atención clínica de calidad científicamente contrastada, y un trato humano y digno."
Wikipedia
Este excelente vídeo es uno de los trabajos derivados del Seminario de Innovación en Atención Primaria que tuvo lugar en Bilbao hace unos meses. Resume en cuatro minutos lecciones muy útiles para estudiantes biosanitarios y profesionales sanitarios en ejercicio. Estoy orgulloso del buen trabajo de sus autores, lo comparto aquí como un sincero reconocimiento a ellos.
La atención primaria española tiene fortalezas y debilidades. De las fortalezas no hablaré hoy, empezaré a reflexionar por la que creemos es la principal debilidad: la sobrecarga.
No es fácil definir qué es sobrecarga para un médico de familia pero para entendernos sería o bien una consulta con más de 40 pacientes con 2-3 motivos de consulta cada uno o una con menos pacientes pero de más complejidad.
Cuando se pasa una consulta sobrecargada el médico suele poner un chip mental de supervivencia. Hay que ir muy rápido. Si el tiempo por paciente baja a 4-5 minutos (recuerden que en Europa va de 15 a 30 minutos por visita) no ha lugar la anamensis completa ni la exploración rigurosa, tampoco la reflexión del caso. Esto hace que las consultas más cortas suelan asociarse con más intervencionismo. El paciente saldrá del cetnro de salud con más pruebas diagnósticas y tratamientos.
Por otro lado si un paciente solicita una prueba o tratamiento inadecuado se necesitará mucho tiempo para explicar por qué. Cuando este tiempo no existe lo normal es ser condescendiente. Este buenismo sanitario es peligrosísimo. Al profesional le ahorra un tiempo que no tiene pero al paciente le carga con efectos indeseables y problemas (sobrediagnóstico y sobretratamiento). También encarece la asistencia de una manera poco eficiente que nos hace perder a todos.
Los profesionales sanitarios tenemos la obligación de decir NO cuando eso es lo correcto. Pero, como todos sabemos, suele ser más sencillo afirmar y conceder que negar. Esto también podemos aplicarlo a los políticos. Decir no a un tratamiento novedoso no es sencillo cuando tienes a una asociación de pacientes y a un lobby farmacéutico poniendo a la opinión pública a su favor. Decir que no a los ciudadanos que abusan del sistema sanitario tampoco es sencillo por semejantes causas y abusos creanme que los hay (los que van a una urgencia hospitalaria con un problema banal, los hiperfrecuentadores, los que piden bajas y justificantes improcedentes, etc..). No me extenderé, ustedes ya me entienden.
Como pasa con la educación de los niños, el buenismo pasa factura. Los padres y madres buenistas lo saben, caen presa de un pequeño ser que terminará extorsionándolos y convirtiéndolos en progenitores escoba. En sanidad pasa igual. Lo malo es que nuestros clientes llevan años recibiendo buenismo a espuertas. Es por esta razón por la que considero el buenismo sanitario uno de los principales factores que ha corrompido el sistema. Ahora a ver quién es el valiente que pone el cascabel al gato.
Había pasado mucho tiempo, lo sabía de sobra. Aquel día de año nuevo no hizo votos ni planes. Se levantó, caminó por la orilla del mar, comió bien y durmió una larga siesta. Fue al ducharse a la mañana siguiente cuando se dio cuenta. La varita mágica que llevaba años buscando estaba en su mesilla de noche. La puso allí con cuidado la noche anterior al hacer el equipaje. Calló al suelo al vaciar una bolsa con ropa, fue entonces cuando reparó en ella pero como estaba cansado no elaboró ninguna asociación. Apagó la luz y se quedó dormido en pocos segundos como gustaba hacer. Al salir de la ducha abrió la puerta del baño y entró desnudo en la habitación. Ahí estaba, se la quedó mirando ensimismado. ¿Cómo había podido estar tan ciego?. De aquella varita habían brotado incontables versos, relatos, incluso la novela que escribió para sus hijos esa misma Navidad. Había construido mundos con ella, abierto su corazón y vaciado todo tipo de armarios interiores. Construyó bellos mensajes que regaló a sus amigos y acompañó sus silencios y secretos durante años. En los segundos que duró la contemplación tomó consciencia de era un verdadero mago. No como los que aparecen en los medios o en espectáculos, no. Un mago de verdad. Su destino tenía que ver con esa antigua habilidad pasada de moda de generar asombro. Suspiró y dejó salir el aire lentamente, esbozó una sonrisa y sintió la vida que todavía aleteaba dentro de su pecho.
Los sistemas sanitarios son cada vez más complejos. Ofrecen más servicios y precisan de más fondos pese a que la situación de decrecimiento global lo pone difícil.
Physicians for a National Health Program es una organización norteamericana que hizo público un estudio poniendo de relieve un aspecto muy negativo de los sistemas sanitarios. La burocracia, los protocolos, el afan por hacer de la métrica doctrina exige cada vez más mano de obra, pero no precisamente de profesionales sanitarios. Los gestores, administradores y administrativos cada vez son más comparados con los sanitarios.
Los datos no son extrapolables a España pero de alguna forma también aquí llevamos décadas con mucho jefe para tan poco indio.
Tal vez la solución para hacer frente al Tsunami de enfermos crónicos complejos que se nos viene encima sea reconvertir todos esos despachos en consultas. Una reconverserión sanitaria así no costaría un euro y aportaría eficiencia al sistema. ¿Se le habrá ocurrido a alguien?
Los médicos nos hemos alejado de la sociedad. La complejidad de nuestra ciencia y la de nuestros pacientes nos mantienen enrocados en un rincón del tablero de ajedrez que constituyen los tiempos modernos. Es cierto que hay excepciones pero, díganme si conocen a algún facultativo que recomiende leer poesía o la escriba él mismo, que defienda la utilidad terapéutica de asistir a conciertos de música, teatro o dar largos paseos por el bosque.
Desde las tribunas a las que puedo asomarme trato de recordar que la promoción de la propia salud es responsabilidad de cada cual por mucho que sea lícito tener señores en despachos pensando en cómo mejorarla. Eso que llamamos "hábitos de vida" es lo que más condiciona el nivel de salud y enfermedad de cualquier ciudadano. El verdadero reto está en reconocer el verdadero significado de la pizca de malestar que irrumpe en nuestra vida con la forma de un dolor de espalda, debilidad, insomnio o digestiones pesadas... en lugar de correr al sistema sanitario a buscar un remedio que lo haga desaparecer sin más.
Crear un sistema en el que cada vez es más difícil diferenciar quién es susceptible de ser cuidado y quién lo es de facilitar cuidados puede resultar demente. La obra El invernaderode Harlod Pinter, actualmente en cartel en el teatro Abadía de Madrid, nos hace esta propuesta de la mano de prestigiosos actores como Gonzalo de Castro, Tristán Ulloa, Jorge Usón, Isabelle Stoffel, Carlos Martos, Javivi Gil y Ricardo Moya, dirigidos por Mario Gas. Cuando los valores y las relaciones profesionales de una institución se oxidan se puede esperar cualquier resultado. Les animo a participar en esta propuesta, si se atreven con las pinceladas de terror de este montaje.
Creo pertenecer a la rama de la profesión médica que, como he expuesto, defiende las humanidades desde el convencimiento de que más que un lujo son una necesidad básica para nuestra naturaleza y, por ende, para nuestra salud. Como este punto de vista es el opuesto al de la corriente política predominante en nuestro medio y al pensamiento único que asola el planeta, insisto en la urgencia de su rescate.
No puedo demostrar que leer una novela de Manuel Vilas, un poema de Rafa Cofiño, escuchar al tenor Víctor Sordo o solazarse con Johan Sebastián Bach mejoren la salud. Lo que si que convendrán conmigo es que todos frecuentamos lugares y artistas con la capacidad de alegrarnos el animo, inspirarnos o hacernos más llevadera la carga que portamos. Cada cual habrá de cultivar su propio jardín y descubrir lo que le salva. No tengo claro que esta función deba recaer en la enfermera, doctora, psicóloga, coach, counsellor o lo que ustedes quieran. Pero cuando alguien nos llega a consulta maltrecho por la explotación laboral que padece, el desencuentro con su pareja, la soledad extrema y otras catástrofes debemos escuchar, acompañar y proveer caldo de pollo para el alma a la par que atendemos las heridas y rasguños.
Por estas razones siento imperativo escribir y atreverme a ver las cosas bajo distintos ángulos. La capacidad narrativa y artística de los profesionales sanitarios está tristemente infrautilizada. No se trata de ponernos a hacer talleres de teatro en los centros de salud sino de desarrollar más creatividad con las personas que a ellos acuden para potenciar su autocuidado, gestión personal, relaciones y adaptación a las circunstancias. ¿Nos atreveremos algún día?
En España hay varias unidades de innovación sanitaria, pocas. Tratan de desarrollar proyectos con fondos limitados, a menudo chocando contra grandes inercias y resistencias. Desconozco sus resultados y si han conseguido aportar valor a los pacientes y profesionales para los que trabajan.
Como médico de familia del sistema público me gustaría hacer una sugerencia tras ver el elegante vídeo que nos propone la Fundación TIC Salut. Los escenarios que plantean son atractivos pero ¿cómo hacerlos posible si el médico tiene cincuenta pacientes citados en la agenda del día? La petición de innovación que sugiero tiene que ver con la reorganización del sistema sanitario para que permita a cada profesional desarrollar sus funciones y atender los casos de máxima complejidad para los que estén capacitados con el conocimiento y medios disponibles.
¿Será posible innovar para conseguir que políticos y gestores sanitarios hablen con profesionales y pacientes y se entiendan?
¿Será posible diseñar alternativas de gestión, organización, diseño y trabajo en equipo?
¿Podremos adaptarnos a los cambios que sociedad y pacientes están experimentando?
¿Podremos mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales y su cuidado?
¿Conseguiremos centrarnos más en el paciente incrementando el cuidado y el valor que el sistema le da?
No nos queda más remedio que aprovechar la tecnología. Pero algo me dice que ella sola no será suficiente. Hace falta algo más, la capacidad y el criterio de los profesionales y las habilidades y posibilidades de pacientes y familias. Algunos dicen ver lo que viene y anuncian menos interacción personal y mayor protagonismo de máquinas, aplicaciones y programas. Lo que me parece sorprente a día de hoy es que no parezca haber posibilidades de cambio real y adaptación ni en los despachos ni en las consultas del sistema sanitario. De momento seguiremos cambiando para que todo siga igual.
"Un padre tenía dos hijos; y el menor de ellos le dijo: padre dame la parte de los bienes que me corresponde; y les repartió los bienes". Lucas 15.
Un padre tenía dos egos; el hedonista le dijo: deseo que mueras y me dejes disfrutar libremente de tus bienes; y le permitió marchar. Poco tiempo después el ego hedonista se apartó con toda su herencia y la dilapidó en actividades y placeres diversos. Cuando no le quedó nada empezó a sentir mucha necesidad. Trató de hacer arreglos pero nadie le atendía ni le daba el alimento que precisaba. Volviendo en sí razonó: cuántos contenidos mentales tiene mi padre de todo tamaño y condición y él les atiende y provee debidamente mientras que yo estoy aquí abandonado y me muero de soledad. Volveré y pediré perdón.
El ego hedonista volvió y viéndole lejos su padre salió corriendo y le abrazó, restaurándole su dignidad y dejándole entrar en casa donde preparó una fiesta.
El ego riguroso estaba cumpliendo sus obligaciones y cuando volvía a casa preguntó porqué había fiesta. Le informaron de que su hermano hedonista había regresado y su padre ordenó hacer fiesta por haberlo recuperado con salud. Se enojó y no quería entrar. Salió el padre a convencerle para que pasara pero él respondió que no era justo que tras tanto tiempo a su servicio no hubiera recibido suficiente reconocimiento y que ahora hiciera fiesta por un ego hedonista que tras abandonarles había malgastado los recursos de la familia. El padre respondió: tu tienes la mejor parte al estar siempre conmigo y tener toda mi atención y mi cuidado, todo lo que tengo. Pero ahora era necesario hacer fiesta porque tu hermano estaba muerto lejos de nosotros y ahora ha revivido; volvemos a ser una familia viva.
El texto original del capítulo 15 de Lucas es una obra maestra. En pocas líneas nos regala una foto teológica que es de las mejores aproximaciones de la dinámica compasiva de Dios. Me he permitido hacer una relectura psicológica para aplicar el texto a la condición humana formada por muchas partes. Si establecemos la mente como un trío entre una fuente de conciencia, una parte hedonista y otra normativa (semejante a la que han hecho Freud y otros muchos autores) podemos inferir que ese sistema pueda alternar tiempos de equilibrio y buena relación con otros de crisis y zozobra. El sufrimiento humano suele nacer de un intento de romper el triángulo que constituye el cimiento de la persona. O bien el ego hedonista quiere matar a los demás para vivir solo o el ego normativo quiere hacer lo propio para velar por su interés. Sin embargo ni el uno ni el otro pueden sobrevivir mucho tiempo fuera del foco de atención de su padre que es el que permite su existencia. A su vez el padre necesita a sus dos hijos para desenvolverse en las circunstancias del mundo. Entender esta dinámica es fundamental para comprender porqué nos rompemos y sufrimos. El texto es magnífico en su sencillez y permite que cada cual saque sus propias conclusiones. ¿Cómo me relaciono con mi parte consciente? ¿Quiero escapar de ella o estoy en paz en su presencia? ¿Cómo me relaciono con mi ego hedonista que trata de escapar de casa para gozar? ¿Y con mi ego normativo que a veces arde de rencor y de odio?
Revisitar los viejos textos puede depararnos sorpresas. A veces las respuestas que buscamos están mucho más cerca de donde suponemos.
Darth Maul, personaje malo malísimo de la saga Star Wars.
Desde que somos niños nos comen el coco con historias donde ganan los buenos pese a que en la vida estemos hartos de ver lo contrario. Con la salud pasa lo mismo, hay muchos intereses vendiendo productos que anuncian que la película acaba bien. Picamos una y otra vez. Probamos un remedio, luego otro. Desesperados llegamos a tomar cosas que sabemos que no tienen efecto. Pero algo irracional dentro de nosotros, alimentado por esa programación infantil, nos vuelve a hacer caer.
El problema es que nos cuesta reconocer que los malos son los mismos que los buenos, que a fin de cuentas ambos somos nosotros. Cuando dejemos de tener miedo a nuestra propia sombra dejaremos de huir de una vez.
Esa toma de conciencia suele tener lugar en el lecho de muerte pero es posible hacerla antes. Nos ahorraríamos mucho dolor si así lo hiciéramos. Quizá nos vaya mejor si viéramos menos superproducciones y contempláramos y reflexionaráramos un poco más.
Mi cirujana fue médica de familia. Lo desveló en la primera visita cuando yo me identifiqué como tal a la hora de discutir algún aspecto técnico del tratamiento. Fue una profesional vocacional, me contó que le gustaba mucho su trabajo. La decisión de cambiar de trayectoria vino derivada de un enfrentamiento con sus jefes. Recibió un rapapolvo por una conducta asistencial que ahorraba dinero al sistema sanitario pero aumentaba el gasto en atención primaria. Fue la gota que colmó el vaso, abandonó la atención primaria.
Conozco otros muchos casos similares a éste, algunos muy directos. Médicos excelentes que ya no aguantan más una situación de precariedad laboral, estulticia gerencial, procedimientos obsoletos, sistemas informáticos torturantes, sobrecarga asistencial brutal y una larga lista de poderosos motivos.
A veces me pregunto si permanecer en el timón de un barco que cruje de continuo y amenzaza hundimiento es una heroicidad o una soberana imprudencia. No puedo contestar. Lo cierto es que muchos seguimos adelante y tratamos de hacerlo con la máxima dignidad de la que somos capaces. La verdad es que nos defendemos como podemos. Algunos lo cuentan con palabras muy claras, otros señalan sin miedo los vicios del sistema y un servidor escribe algún relato para exorcisar sus miedos y fantasmas.
Cuando dentro de unos días mi cirujana escriba un poema en mis entretelas, y deje estampada su firma en mi epidermis, me acordaré de todos esos compañeros y compañeras que tomaron la decisión de cambiar de rumbo para seguir ayudando a los demás de otras maneras. A fin de cuentas los renglones torcidos de la vida nos van llevando a todos por caminos a veces sorprendentes.
La senectud suscita diversas reacciones. Antes de llegar unos la temen y otros la critican, cuando se alcanza se disfruta o se padece. La buena noticia es que en gran parte depende de nosotros.
Los escenarios son muy diversos, si observamos a nuestros mayores veremos que en un extremo están aquellos muy deteriorados física y mentalmente y en el otro los que mantienen un razonable nivel de independencia y disfrute vital. Es cierto que la genética, las circunstancias vitales y la historia médica de cada cual influyen pero también que hay variables que podemos modificar.
Tenemos abundante evidencia científica que lo apoya. Hoy citamos el estudio de Jasson Steffener en la revista Neurobiology of aging en el que estudia la edad mental de 331 sujetos con diferentes niveles de actividad física (subir escaleras) y de estudios. Los sujetos más estudiosos y activos tenían menos deterioro cerebral.
El reto es empezar antes a cultivar el arte de mantener la mente y el cuerpo activos. Ya los clásicos nos regalaron aquello de "mens sana in corpore sano" pero vistas las estadísticas de obesidad y diabetes infantil vemos que no hacemos mucho caso. Hay una revolución pendiente que tiene que ver con los estilos de vida. Con recordar que somos mucho más felices si nos movemos más, cultivamos la mente leyendo, escribiendo, practicando algún arte y cuidamos nuestras relaciones personales.
Los que deciden hacerlo no necesitan tomar tantas pastillas ni acabarán limitados antes de tiempo por falta de uso tanto del cerebro como de su cuerpo.
Me encanta cuando una persona mayor se apunta a un curso o a una nueva actividad, también cuando me dicen que están haciendo algo de deporte o caminando a diario. Espero ser capaz de aprender de ellos esta lección. Hay muchas cosas que dependerán de esto.
Para que un sistema sanitario funcione bien es fundamental manejar con pericia su intangible más valioso: el conocimiento. Esto precisa de buena comunicación entre sus diferentes niveles y estructuras. El tamaño y complejidad de la organización no lo ponen fácil pero llama la atención la deficiente gestión, salvo excepciones, de este valor por las 17 taifas sanitarias.
Recientemente el doctor Rafael Olalde anunciaba con pena el cierre del portal de comunicación interna Esagutza que ha genereado conocimiento, comunicación y favorecido la coordinación en una zona de salud de Bilbao durante varios años. Como amigo y admirador suyo defendí este proyecto desde el principio, lamentablemente la dirección asistencial decidió cerrar esta iniciativa. Este ejemplo pone de relieve que las prioridades de comunicación no son las mismas para gestores que para asistenciales pero, ¿nos lo podemos permitir?
En Madrid ha ocurrido lo mismo en un par de ocasiones que yo conozca. La primera fue el cierre del portal intranet del área sanitaria 6, ahora Noroeste. Cuando gané mi plaza de titular en Collado Villalba fue uno de los incentivos profesionales que me encontré. El mejor portal de comunicación de Atención Primaria de Madrid, probáblemente uno de los mejores de España. ¿En qué consistía? la arquitectura era muy sencilla e ingeniosa, la llevaron a cabo los informáticos del área y disponía de una página de inicio con información y noticias que la gerencia de primaria actualizaba a diario. La información era pertinente y útil: cursos, reuniones, información de fármacos, epidemias, etc... Además disponía de un repositorio de documentos de interés que incluía los protocolos, circulares y todo lo que mandaban (en papel) a los centros de salud, aunque acabaran en la paperalera uno sabía dónde lo podía encontrar. Lo más valioso del pack era la herramienta de comunicación. Un sencillo dispositivo de mensajería interna cuyo valor estaba en que lo usaba todo el mundo, desde los administrativos a los asistenciales, desde el gerente al celador. ¡Podías escribir a dirección y te respondían! Era fácil, no tenía spam y no había sobrecarga de mensajes personales dado que las noticias y anuncios tenían su sección dedicada.
La dirección general de atención primaria de Madrid decidió suspender los portales de las diferentes áreas sanitarias y unificarlos en una misma intranet con correo electrónico corporativo. De un plumazo nos quedamos sin noticas y avisos relevantes dado que el control de la herramienta estaba en los despachos de alta dirección y no en las gerencias de trinchera. Nos llegan los estupendos eventos y las maravillas tecnológicas de los hospitales pero nada relevante de primaria. El correo electrónico impuesto tiene una herramienta muy básica de gestión con mínima memoria que obliga a borrar todo (y perderlo) cada poco tiempo y recibe una gran cantidad de spam que hace que mucha gente no lo use por ingrato. Resultado: el nivel de comunicación es deplorable. La gente no recibe los avisos y no los lee y, como ya no se manda nada en papel y no se usan los tablones de anuncios, la mayoría no se entera de las cosas. Los que se enteran cuando necesitan acceder a la información no pueden, al haberla borrado. Para una institución que se basa en el conocimiento no puede ser más nefasto que las cosas estén así.
Otra experiencia interesante fue el portal de comunicación con pacientes desarrollado por el doctor Antonio Ruíz Sánchez, pionero en el uso de email en su cupo de primaria. Durante muchos años usó una cuenta personal de gmail pero con la ayuda de un proyecto FIS construyó una herramienta de mensajería electrónica que permitía correos electrónicos seguros. Terminado el proyecto no hubo interés en la dirección para seguir apoyando la iniciativa.
Es duro llegar a la conclusión de que si un profesional sanitario quiere comunicarse con otros colegas de su organización o con pacientes tiene que buscarse la vida. He protagonizado situaciones kafkianas para intentar acceder al médico de hospital de alguno de mis pacientes, lo que me ha llevado a ir físicamente al hospital en varias ocasiones o pedir favores personales usando mis contactos en redes sociales tras fracasar con el teléfono, email, correo interno, fax...
Las redes sociales abiertas no son una opción para la comunicación institucional pero dada la situación no podemos obviarlas. En twitter las etiquetas #AtenciónPrimaria y #MedicinaDeFamilia aportan información interesante. También lo hacen las etiquetas de congresos y eventos a la hora de seguirlos a distancia (#JRTSemfyc#SiapBILBAO). No creo mucho en las redes sociales profesionales (Sermo, Ippok, Saludoc...) dado que al final no es posible tener presencia en tantos foros. ¿Solución? En mi opinión no es incompatible que la direcctiva de comunicación institucional conviva con otras formas y se busquen consensos tras evaluación crítica de los resultados. El problema suele ser que nadie evalúa nada y no se aceptan propuestas nuevas. Los perfiles técnicos de las direcciones asistenciales en sistemas de información y comunicación suelen tener muchos años a sus espaldas y no ser precisamente unos frikis por lo que el uso de nuevas tecnologías de la comunicación y social media no se entiende. He puesto ejemplos que funcionaban bien y fueron desmantelados, ¿hay vuelta atrás? me temo que no, pero tampoco hay entendimiento del valor comunicación ni apertura ni flexibilidad para hacer correcciones. He mantenido muchas conversaciones estos años sobre este tema tanto en los más altos despachos como con cientos de profesionales. No he visto mucha disposición a mejorar.
Un servidor seguirá tratando de aportar ideas y de enredar en Twitter. Que cada cuál haga lo que crea debe hacer.
Esta emoción
angustia de mis días
marchar no quiere.
Las emociones se atragantan a veces. Todos hemos tenido alguna vez la sensación y no es precisamente agradable. Al igual que ocurre cuando un uréter se dilata, un asa intestinal se distiende o un conducto biliar se bloquea, un profundo dolor lacerante que parece brotar del mismísimo centro de la tierra llena nuestros sentidos. Duele tanto que nos queremos morir. Deseamos con toda el alma que aquello acabe. Puede ser la pérdida de un ser querido, el abandono de un amante o la pesadez de una injusticia. Otras veces puede ser un quebranto, un deseo insatisfecho o un dardo de amor. La emoción nos bloquea la vida por dentro y por fuera no terminando de subir ni de bajar. Se queda ahí, en mitad de la semana, inundando todos los instantes sin dejarnos escapar un momento.
Algunos tienen la capacidad de contarlo, otros lo cantan, algunos lo convierten en orden o suculentos guisos. Pero no siempre es fácil. Hay emociones que cuesta mucho dejar marchar. Tal vez por eso sea frecuente terminar pidiendo pastillas para pasar el trago. Somos más amigos de los apaños que de las soluciones. Y es que cuando el alma duele, duele de veras. Por eso no queremos discursos, exigimos respuestas pese a intuir que las que necesitamos solo nosotros mismos podemos proveerlas.
La incertidumbre causa desasosiego y desazón. Por eso no nos suele gustar nada. Hacemos todo lo posible por huir de ella y en consecuencia de todo lo que nos hace sentir falta de control.
En nuestro medio muchos aspectos de la vida son externalizados a servicios que ofrecen disminuir al incertidumbre. Se crean pequeñas y grandes estructuras para ello. Seguros de todo tipo, planes de pensiones, fondos de inversión, productos financieros. Pero también sistemas educativos que tratan de disminuir la incertidumbre del futuro profesional o sistemas sanitarios que luchan para hacer lo propio con la enfermedad o la inevitable muerte.
Dentro de la sanidad todo está diseñado para disminuir la incertidumbre. Cada vez hay más pruebas diagnosticas y se usan más. El objetivo es diagnosticar todo lo diagnosticable, colocar etiquetas siempre que se pueda, no dejar ningún fleco al aire. Cada vez hay más tratamientos que corrigen factores de riesgo, que minimizan posibilidades nefastas, que supuestamente protegen de alguna eventualidad. Esto conduce al sobrediagnóstico y sobretratamiento. Se hacen más cosas de las necesarias y, mucho nos tememos, desgraciadamente más no es siempre mejor.
No le damos suficiente valor al arte de tolerar la incertidumbre. Dicha habilidad precisa de mucho conocimiento pero sobre todo de gran experiencia y abundantes horas de vuelo. Solo el profesional bien entrenado y con décadas de trabajo a sus espaldas tiene el suficiente criterio para tolerar la incertidumbre. Para tomar la decisión de actuar o de esperar y ver.
Los mejores cirujanos y los mejores clínicos se distinguen del resto por esta delicada habilidad. No siempre se les reconoce debidamente.
Parece sensato aceptar que la incertidumbre es inherente a la vida. Por mucha tecnología que pongamos sobre la mesa no conseguiremos que esta merme. Heisenberg lo dejó claro cuando enunció su famoso principio hace noventa años, pero parece que los profesionales sanitarios seguimos sin comprenderlo bien y, lo que es más importante, sin explicarlo con claridad a la sociedad.
¿A cuántos de ustedes le resulta desagradable consultar el correo electrónico? Probáblemente a muchos. Lo mismo podríamos decir del móvil cuando los avisos, pitidos y vibraciones de éste se vuelven excesivos. Hemos olvidado el placer de recibir una carta, de poder guardarla hasta encontrar un momento adecuado, de leerla con calma cuando lo decidimos. Ahora las comunicaciones son inmediatas y exigen respuesta cada vez más rápidas. Terminamos agotados.
Si nuestros canales de comunicación se saturan, si nos da pereza consultarlos, si sentimos agotamiento cuando trabajamos con ellos, algo estamos haciendo mal.
Seguro que la mayoría habrá pasado la revisión del coche o la caldera de calefacción recientemente pero, ¿Cuándo fue la última vez que revisaron sus filtros informativos?
No solemos hacerlo y nos damos cuenta tarde de que están bloqueados y llenos de impurezas. Lo solemos notar indirectamente, cuando el malestar, el cansancio o el bajo ánimo nos obligan a detenernos y atendernos un poco. En una sociedad de la información es fundamental mantener una adecuada salud en esa parte de nosotros que se expone a los datos. Hay que lavar esa piel, aplicar protección solar e hidratarla convenientemente con aceites que aporten flexibilidad y resistencia.
Hay muchas formas de hacerlo esbozo diez:
1. Potenciando otros canales de comunicación "lenta" como la conversación presencial o telefónica de calidad, el género postal y las actividades de ocio compartido y aire libre.
2. Fortaleciendo los tiempos de silencio personal.
3. Invirtiendo en autocreatividad.
4. Escribiendo.
5. Apagando de vez en cuando el móvil.
6. Alejándonos de las pantallas cuando nos sea posible.
7. Regalándonos conciencia para disfrutar de las pequeñas cosas de la vida ordinaria.
8. Dando largos paseos.
9. Acariciando o abrazando (niños, ancianos, animales de compañía, amistades, familiares y parejas).
10. Con risa y sentido del humor.
No todos los instantes de la vida tiene el mismo peso. De hecho nuestra biografía se apoya tan sólo en un puñado de recuerdos, en unas pocas experiencias. Para uno su infancia son recuerdos de un patio de Sevilla, para otro su existencia son aquellos atardeceres en las islas del sur.
Hoy me fijo en un pliegue fortuito del edredón de la cama. Una disposición fugaz de la tela que expresa de manera impecable toda mi vida. Soy esa levedad, esa dejadez que al ordenar el cuarto quedará en mi recuerdo. ¿Por qué nos reencontramos en cosas tan fugaces? ¿Por qué los detalles tienen tantísimo poder?
La vida son suspiros, diminutas estancias. Hay abismos en cada una de ellas, profundidades insondables, páramos infinitos. Los seres humanos tenemos la capacidad de desplegar los acontecimientos, eso nos da sentido al poder navegar lo inabarcable, lo absoluto. Nuestra contingencia y mortalidad nos permite esta sorprendente capacidad que probablemente los ángeles no tengan.
La libertad, esa confusa propiedad, emana de la posibilidad de elegir entre instantes. De toda la experiencia nos podemos quedar con retales, de todo el mar con la poca agua que cabe entre las manos; unas gotas que escapan. Mientras las asimos sentimos su presencia, su humedad transparente, su fulgor primigenio. Por un momento no hay separación entre el mar y nosotros, somos la misma cosa.
No hubo más remedio que salir del Edén. En cada universo solo cabe un principio rector. La gran noticia es que de ese Big Bang surgieron nuevos universos, bellas singularidades que navegan a la búsqueda de un último sentido, de un minúsculo pliegue en la iridiscente tela de todo lo que existe.
Dibujo de Mónica Lalanda, puedes ver la imagen en tamaño grande en su blog.
"Good medicine is to do as much nothing as possible" Samuel Shem
Samuel Shen es mundialmente conocido por su libro La casa de dios que retrata las entretelas de la vida de un hospital. Recientemente ha dado una conferencia en Dublin a la que asistió mi colega la doctora Mónica Lalanda, uno de los mejores ejemplos de médicas creativas que conozco.
Hoy me ayudo de la frase inicial para contemplar lo que hemos hecho con la medicina moderna. Lo bueno y lo malo, sus luces y sus sombras. Me alegran las primeras y me causan dolor las segundas pues, como todo lo que hay bajo el sol, abundan ambas.
Una de las máximas que sostiene a la medicina proviene de los antiguos griegos "primero no hacer daño". Pero ¿es esto posible con un nivel de intervencionismo médico como el que hoy tenemos?
El reto es enorme. La medicina tiene que hacer daño para evitar daños mayores como sabe todo aquel que se somete a una cirugía o a determinados tratamientos. Esta realidad obliga a que ésta profesión sea de las más reguladas del mundo y que sea necesario un alto nivel de preparación técnica por un lado y de valores humanos por otro. Lamentablemente el largo periodo formativo prima lo primero y no necesariamente lo segundo, que como otras cosas importantes de la vida se termina presuponiendo.
Los pacientes suelen acudir al centro de salud con problemas que desean desaparezcan lo antes posible. Muchas veces exigen remedios y soluciones drásticas y si no los encuentran en mi consulta los buscan en otras. La habilidad de "no hacer nada" es realmente difícil en nuestra época. Tanto los pacientes como mis jefes y la sociedad me incentivan si "hago cosas". Pero ¿qué ocurre cuando lo que la persona verdaderamente necesita es que no hagamos nada?
Afortunadamente conozco a mis pacientes tras muchos años trabajando en la misma población y gozo de la confianza de la mayoría de ellos. Mi criterio suele ser respetado. Cuando aconsejo no hacer nada también. Por supuesto lo razono y ofrezco mi valoración de las alternativas que presenta cada caso, pero sin duda es mucho más costoso para mí que cuando toca "hacer cosas".
En la formación de un médico no está lo suficientemente contemplado el arte de "no hacer". Hacen falta muchos años para adquirir esta destreza, sea cual sea el campo de conocimiento del galeno. En un mundo tan hipertecnificado y avanzado no es muy cool salir de una consulta médica con las manos vacías pero, pueden creerme, en muchos casos es la opción más inteligente como nos recuerda el doctor Shem.
Solemos estar muy ocupados. Me sorprende que independientemente de la edad o del sexo todos corramos por igual. Nadie parece tener tiempo. Sin embargo cuando recibimos un diagnóstico de una enfermedad mortal todo parece detenerse. Hay muchas palabras que tienen este cáustico poder: cáncer, infarto, demencia... sin apenas esfuerzo transforman nuestras vidas haciéndonos perder pie, empujándonos a un abismo por el que parecemos caer sin tocar fondo.
Hoy me permito caer por ese abismo. En parte porque he recibido una de esas palabras, en parte porque me lo puedo permitir. No es vanidad, tan solo la infantil certeza de que en mi caso la incertidumbre jugará de mi parte. Al descender por este pozo a una velocidad de vértigo puedo ver la caída de tantos otros. Personas cercanas que aprecio, familiares, amigos. También muchos pacientes, que me honraron con su confianza y compañía. Todos caemos por igual. Si me esfuerzo y miro un poco más veo una gran muchedumbre como probablemente también hizo el agudo escritor del último libro de la Biblia. De alguna manera toda la humanidad está cayendo lentamente, sin saberlo, en esta sima adusta que nos va succionando.
Pudiera parecer oscura esta visión, no necesariamente habría de ser así. Es verdad que la humanidad cae, pero es glorioso su caer. Expone una infinita levedad, un final radical, una oscura respuesta. Pero también permite un horizonte de sucesos de resplandor sublime, capaz de dar sentido y proyección hacia propiedades emergentes que transformarán lo que pensamos son la vida y la muerte, lo divino y humano.
Nuestro nivel de pensamiento es primitivo como lo es el del paramecio para la hydra, o el del alga amarga para el mandril. Somos seres sintientes que buscan sus respuestas en un camino polvoriento que para muchos es desierto. Recuperar la certeza de finitud nos puede ayudar a reconvertir nuestra relación con el tiempo. Si no conseguimos dar la vuelta a esa palanca seguiremos flotando en un océano que nos supera. Aprender a vivir es saber que este instante es el único instante. Nuestro reino está aquí pese a que muchas voces nos intentan vender fuera del mismo sus productos.
Me agarro mi costado y exprimo unas palabras, sé que son poca cosa, pero son ciertas. Nada me gustaría más que ser capaz de vivir la vida en plenitud. Me alegra ser capaz por lo menos de intuirlo. Me alegra que tus ojos lo refrenden.
Probáblemente seleccionarían a los candidatos entre los de mejor curriculum. Eso garatizaría mejor dominio de las habilidades del hemisferio izquierdo, mayores cotas de intelualización y limitaría las capacidades creativas y el ámbito emocional (que siempre ha sido poco científico y técnicamente peligroso).
Se primaría la asistencia basada en protocolos, se lucharía contra la variabilidad asistencial, se trataría de homogeneizar al máximo los procesos.
También se limitaría al máximo el tiempo de duración de los encuentros clínicos. Mientras menor sea este más protocolizado será, más controlable, más técnico.
La burocratización sería la base del sistema. Todo habría de ser medido y tabulado, en aras de un mejor control, mayor big data y mejores cotas de eficacia.
La ventaja de priorizar la técnica redundaría quizá en una mejora de la cota de eficiencia del sistema. Lametablemente produciría un enorme desgaste en los facultativos que verían su faceta humana limitada, desincentivada incluso castigada. Los pacientes terminarían resintiéndose también. Si sus necesidades no verbales, irracionales y emocionales no fueran atendidas buscarian sin duda "medicinas alternativas" donde estos aspectos sí se contemplaran.
Por un lado tendríamos éxitos, por otro fracasos. Lo que no podemos hacer es dejar de mirar el precio que se estaría pagando, alto sin duda.
Nos hemos quedado sin abuelas.Y sin confesores. Las abuelas simbolizan esa parte femenina y sabia que había en todas las familias. Los confesores, la posibilidad que siempre ha habido de poder contarle a alguien aquello que nos pesa por dentro.
En nuestra sociedad nos hemos quedado sin ambos, otra de las muchas cosas que hemos perdido en el camino. Ahora todos tenemos móvil y conexión a internet, consultamos el whatsapp y las redes sociales. Nos relajamos con nuestras teleseries y hacemos deporte viendo partidos y torneos en nuestra sala de estar.
Cuando el niño se pone malo vamos al centro de salud o a urgencias del hospital. Cuando nos sentimos mal por que no aguantamos más en el trabajo, con nuestra pareja o con los mil problemas que tenemos también vamos.
Las abuelas se perdieron. Unas siguen estando en el pueblo, otras en su pisito del que salen poco. Muchas en la residencia. Y de los confesores no les digo nada. Ahora es más moderno y al psicólogo pero como sale caro terminamos en el médico de cabecera que, como no tiene tiempo escuchar nuestras cuitas, nos acaba dando algún medicamento.
Yo echo de menos las abuelas. Sus manos, sus historias, los guisos suculentos. Sin ellas esta soledad se hace más difícil de llevar, por mucho prozac que se empeñen en recetarnos.
En una coyuntura de decrecimiento global cada vez habrá menos impuestos para la sanidad. Sin embargo la factura de los medicamentos sigue aumentando. ¿De dónde está saliendo el dinero? Además de sacarlo de la famosa hucha de las pensiones, se está tirando del capítulo de personal. Cada vez hay menos euros para suplencias, nuevas acciones y reemplazo generacional.
¿Qué es más beneficioso para la sociedad un nuevo fármaco para la hepatitis o reducir la lista de espera quirúrgica tres meses? ¿Un nuevo fármaco para un determinado cáncer o dejar 100 centros de salud infrapresupuestados?
No es fácil de responder. La priorización se suele hacer por motivos políticos (léase electoralistas) y no por criterios de eficiencia, evidencia científica o planificación de salud pública. ¿Está la sociedad preparada para participar en esta toma de decisiones? ¿Están los políticos preparados para fundamentar sus decisiones de una manera abierta?
Fragmento apócrifo del diario personal de Nerón Claudio César Augusto Germánico, emperador de Roma.
Me gustaría creer que todo padecimiento humano tiene una parte heroica pero la experiencia me dice lo contrario. Sufro de hemorroides desde los dieciocho, lo que me ayuda a recordar mi levedad y decadencia y a no vanagloriarme en exceso por casi nada sabiendo que finalmente estoy hecho de una pasta vulnerable y obscena. Es cierto que salvo alguna excepción no he sido castigado con grandes dolores pero también que con frecuencia dejo un reguero rojo tapizando de gotas el inclemente blanco del excusado. Dicha hemorragia suele presentarse durante meses en los que me siento solidario con todas las mujeres del planeta que experimentan semejante sangría por motivos más altos. En mi caso no deja de ser un fenómeno de la esfera escatológica mientras en las damas es corona de la capacidad divina de ser custodias de la vida cuyo germen son capaces de albergar en el cuerpo. Yo carezco de tamaña capacidad creativa pero sufro en silencio junto a ellas sabiéndome perdido irremisiblemente. No por la gravedad de mi inicuo padecimiento sino por la severidad del color rojo que me indica a las claras que llegará un momento en que no quede ninguna gota más que regalar al inodoro. Mientras llega ese instante abyecto seguiré tratando de encontrar un sentido a la vida y convirtiendo ésta en música de lira.
Nero Claudius Caesar Augustus Germanicus, Roma imperatoris. Commentarius diarium fragmentum apocrypha.
Credere velim omni humanae aegritudinis partem strenua est aliud docet experientia. Patiar
a anorum octo memini mihi quod prodest plus leuitatis ac paene nihil
non in gloriam referebantur corruptionem scientes quod passibile et
postremo scelerata pendit. Verum
est, quod non nisi cum poena punitur, sed etiam frequenter relinquere
vestem Inclement album, rubrum trahentium guttis cultus. Talis
fere est in sanguinem menses, ut ego necessitudinem cum mulieribus
experientia in mundo, qui tantum sanguinem per causas superiores. Sed ego non de ambitu rei eschatologicum in regno mulierum divini germinis facultas quorum custodes corporis possunt capere. Sed potentia creandi non desit multa pati in silentio, cum ipse sciens perdidit irrevocabiliter. Severitatem
res non ex hoc iniustius quam ne severitate animadversionis rubra mihi
manifeste veniet tempus quo magis dare vestigium nullum secretum. Donec veniat tempus quod abiectum adhuc trying ut reperio a vita, et quod conversus sit in lyra musica. Lorem transferendis sententiis loquor errorem deprecarentur.
