Lo que enseña la muerte. What death teaches. 死亡教了什麼。

El mes pasado fallecieron dos pacientes de mi cupo, uno tras una agonía de meses, el otro en menos de una semana. Tras hacer una última visita a las familias para dar el pésame en persona y poder interesarme por ellos, me siento en silencio y me tomo un momento para preguntarme qué he aprendido y verificar mis sentimientos, que como suele pasar en estas ocasiones son algo ambivalentes.

La proximidad de la muerte es una crisis vital prácticamente siempre. Entra en tromba en la familia que recibe la noticia y también en los profesionales de la salud que cuidan a la misma. Nuestra sociedad no se lleva bien con ella. Es sistemáticamente escondida y apartada de la vista, no existe por lo tanto una posibilidad de preparación, de acercamiento. En definitiva, una pedagogía.

Dejar esta asignatura sin tocar hasta tener una edad avanzada, presumibles achaques o enfermedades y limitaciónes físicas y mentales no parece muy inteligente para aprobarla siendo como es una de las más difíciles del programa educativo personal que la vida ofrece a cada cual.

Para tener una buena muerte no es necesario que intervenga un profesional sanitario pero en nuestra sociedad se ha hecho preceptivo y casi obligatorio. Es cierto que podemos aportar conocimiento, ayuda para paliar los síntomas que vayan presentándose y algún tipo de apoyo, pero nunca podremos suplantar la labor de soporte de los seres queridos del paciente. El problema lo tenemos cuando los cuidadores se ven sobrepasados por edad avanzada, limitaciones horarias laborales o sencillamente por ausencia. En esos casos se suele terminar "sanitarizando" el proceso de morir con una gran tendencia a terminarlo institucionalizado en un hospital.

Con uno de mis pacientes realicé más de 60 visitas a domicilio en los cinco meses que duró su proceso. No es lo habitual. Ante situaciones de esta complejidad nuestro sistema sanitario no ofrece apoyo ni refuerzo pues aunque existen unidades de paliativos que pueden complementar la labor del médico de cabecera en ningún caso deberían suplirla. El paciente en cuestión decidió ni ingresar en hospital ni aceptar la visita de esta unidad.

Tengo claro que cuando uno se muere necesita más que nunca sentirse apoyado. Disponer de un médico de cabecera y una enfermera de confianza vale su peso en oro, mucho más que la mejor póliza de seguro privado en el hospital más rutilante. Lo digo conociendo bien el percal. Lástima que algo tan sensible no se valore, incentive, proteja y refuerce.

What death teaches. 


Last month two of my patients died, one after an agony of months, the other in less than a week.  After making one last visit to the families to express my condolences in person and take care of how they felt, I sit in silence and take a moment to ask myself what I have learned and to verify my feelings, which, as often happens on these occasions, are somewhat ambivalent.


The proximity of death is always a vital crisis. It enters as a tsunamy into the family that receives the news and also into the health professionals that take care of it. Our society does not get along with it. It is systematically hidden and put out of sight, therefore there is no possibility of preparation, of rapprochement. In short, we lack a pedagogy.


Leaving this subject untouched until one is of advanced age, with presumable ailments or physical and mental illnesses and limitations does not seem very intelligent to approve it as it is one of the most difficult ara of the personal educational program that life offers to each one.


In order to have a good death it is not necessary that a health professional intervenes but in our society it has become obligatory and almost mandatory. It is true that we can provide knowledge, help to alleviate symptoms and some kind of support, but we can never supplant the support work of the patient's beloved. We have a problem when caregivers are overtaken by advanced age, work time constraints or simply absence. In these cases, the process of dying is usually "sanitized" with a great tendency to end up institutionalized in a hospital.


With one of my patients I made more than 60 home visits in the five months that their process lasted. It's not the norm. Faced with situations of this complexity, our health system does not offer support or reinforcement because although there are palliative home units that can complement the work of the family doctor in no case should replace it. The patient in question decided neither to enter hospital nor to accept a visit from this unit.


It is clear to me that when you die you need more than ever to feel supported. Having a reliable family doctor and nurse is worth its weight in gold, much more than the best private insurance policy in the brightest hospital. I say this knowing well what I´m saying. It is a pity that something so sensitive is not enough valued, encouraged, protected and reinforced.





死亡教了什麼。




上個月，我的兩名患者死亡，一個月痛苦不堪，另一個在不到一周的時間內死亡。在最後一次拜訪家人以表示慰問並照顧他們的感受之後，我沉默地坐著，花一點時間問自己所學到的東西並核實自己的感受，這種感受經常發生在這些人身上場合，有些矛盾。



死亡的臨近始終是至關重要的危機。它像海嘯一樣進入接收新聞的家庭以及照顧新聞的衛生專業人員。我們的社會與它不融洽。它被系統地隱藏起來並且不可見，因此不可能進行和解。簡而言之，我們缺乏教學法。



直到一個高齡，患有可能的疾病或身體和精神疾病以及限制的人都沒有碰過這個問題，因為它是生活為每個人提供的個人教育計劃中最困難的領域之一，因此似乎並不很明智。



為了使人早日喪命，沒有必要進行醫療保健專業人員的干預，但是在我們的社會中，它已經成為強制性的並且幾乎是強制性的。的確，我們可以提供知識，幫助減輕症狀和提供某種支持，但是我們永遠不能取代患者心愛的支持工作。當照料者被高齡，工作時間限製或僅僅是缺勤而無法代替時，我們就會遇到問題。在這些情況下，通常會對死亡過程進行“消毒”，並且很有可能最終將其住院。



在我的一名患者進行治療的五個月中，我進行了60多次家訪。這不是規範。面對如此復雜的情況，我們的衛生系統無法提供支持或加強，因為儘管有姑息治療的家庭病房可以補充家庭醫生的工作，但在任何情況下都不應取代它。有問題的患者決定既不住院，也不接受本單位的探視。



對我來說很明顯，死後，您比以往任何時候都需要得到支持。擁有一個值得信賴的家庭醫生和護士是值得的，這遠遠超過了最聰明的醫院中最好的私人保險政策。我說的很清楚，這是我的意思。遺憾的是，如此敏感的事物沒有得到足夠的重視，鼓勵，保護和加強。

自動翻譯，對不起。

Una rotación rural que abre perspectivas. La doctora Peña Bello en Miraflores.

El autor buscando nuevas formas de salir de la consulta.

Los médicos residentes especializándose en Medicina Familiar y Comunitaria tienen la posibilidad de pedir una rotación rural electiva de un mes de duración. En el caso que compartimos tuvo lugar en el consultorio local de Miraflores de la Sierra en septiembre de 2019. Compartimos lo aprendido desde la visión de la residente y el tutor como síntesis de una experiencia que ha enriquecido a ambos. 

La visión de la médica residente:

Estaba perdida. Llevaba tiempo dando tumbos sin saber qué iba mal, como un zumbido constante detrás de la oreja. Andaba sin rumbo y sin rumbo irónicamente encontré a Salvador. Y tras un mes con él me pide que escriba un resumen (¡un resumen!) de todo lo que he aprendido. Menuda tarea titánica. En fin, lo haré lo mejor que pueda aunque pido de antemano clemencia al lector.

Mi primer choque al llegar a la consulta a Miraflores fue nada más entrar: Dos sillas frente a dos sillas y el ordenador, enemigo y a veces escudo, relegado a un lateral. “¿Cómo lo haces?” “Cuando escucho, escucho y cuando escribo, escribo”. Una frase sencilla, con una gran verdad escondida: que precisamente es eso, una atención plena y verdadera, lo más potente que puedes ofrecerle a un paciente. Saber escuchar cada frase y cada preocupación, las que se ven y las que no.

Es otra de las cosas que aprendí también este mes: que dentro de una consulta por faringitis hay mucho más si te atreves a rascar, que la razón por la que acude un paciente no es siempre la que dice. De hecho, rara vez lo es. Juntos evaluamos multitud de consultas: aquello que se decía (“vengo a por los resultados de un análisis”) y aquella información intangible que resonaba en nosotros como si estuviéramos conectados por una corriente en el suelo (soledad, miedo, frustración...) Descubrí que no entender esa verdad oculta, era como intentar salvar con las manos una balsa que hace aguas por todos lados.

No eran fáciles esos viajes la subconsciente, no, adentrarse en la oscuridad ajena y buscar. Porque una vez ahí, no podía evitar notar la respiración en mi nuca de mis propias sombras, acechando. Sin embargo, Salvador me contó una historia:

“Estaba el sabio Nasrudin buscando algo bajo una farola cuando lo saludó un vecino:

• Pero bueno, ¿qué andas buscando?
• Las llaves, que se me cayeron antes.

Amablemente el vecino se ofreció a ayudar. Tras varias horas sin resultado, preguntó:

• No puede ser Nasrudin, hemos buscado por todos lados, ¿dónde se te cayeron exactamente?
• La final de la calle en la parte oscura, pero me pareció más fácil buscarlas aquí que hay luz.”

Nos empeñamos en buscar las llaves y las respuestas en la luz, la zona de confort o como quieras llamarlo, a pesar de saber que no se encuentran ahí. Está claro, si fuera así, ya las sabríamos. Hay que adentrarse en la oscuridad y da miedo. Porque probablemente tropecemos y nos caigamos, porque en la oscuridad ni siquiera nos vemos, se deshacen los límites de nuestra identidad y aterra. Y ese temor nace porque tenemos ego, una creencia de quienes somos, una identidad que nos protege como una coraza. Aquello que nos hace creer que algo es bueno o malo, la razón por la que actuamos como lo hacemos, ¿cómo actuar si te quitan toda referencia? Pero la realidad es que, por bueno que parezca, el ego es una coraza muy pesada, que agota y no deja avanzar. Es por eso que da tanta paz cuando lo colgamos un rato: en un paseo por el monte o saltando a lo loco en tu concierto preferido.

A estar alturas ya se intuye que, más que dos médicos hablando de antibioterapia empírica, hemos sido dos colgados debatiendo sobre filosofía. Qué atípico, supongo, pero qué necesario.

Porque es otra de las cosas que he aprendido: “Para ser buen médico, primero hay que ser buen vividor”. No puedes dar la mano a un moribundo sin haber tenido antes una conversación con la muerte, no puedes acompañar a alguien en su sufrimiento sin estar en paz, no puedes atender plenamente si no eres capaz de apagar tu ruido interno y no se puede hacer buena medicina sin una pizca de arte. 

Es por eso que Salvador me habló de la consulta como música, de los teclados, y de que si quieres componer una buena melodía no puedes quedarte sólo con el teclado científico. Hay que crearse un órgano con filas y filas de teclados, de herramientas para la comunicación: pintura, narrativa, baile... y así poder dar con la nota adecuada en cada momento. Sin embargo, de nada sirve todo esto si no estás afinado, porque la mejor de las partituras se pierde con un instrumento desajustado. Todos los días hay que ponerse a tono: entre cercano y frío, entre tratar o esperar, entre ciencia y arte. Un baile complicado que requiere calibración constante.

Ha sido un mes intenso e infinidad de cosas quedan en el tintero, pero temo aburrir si continúo sin descanso. A fin de cuentas se puede resumir en que yo era un pequeño velero navegando por la costa, sin perder de vista la tierra y sin atreverse a viajar a mar abierto. Pero ha aparecido un hombre sabio que con un mapa de referentes, una brújula y la promesa de algo más ha dado un soplo de viento que ha hinchado las velas de mi barco.

Y ahora navego rumbo al horizonte.

La visión del tutor:

Tras un mes compartiendo la consulta con una médica residente me tomo un momento para reflexionar sobre lo aprendido. He de reconocer sin pudor que ha sido una experiencia agotadora. La primera semana me costó prescindir de los espacios de silencio que habitualmente existen entre el momento en que un paciente termina su visita, se levanta y se marcha, hasta que el siguiente ocupa su lugar. Segundos que valen su peso en oro dado que permiten por un lado la reflexión sobre el caso que se acaba de ver y por otro permiten borrar la pizarra y dejarla un momento vacía, antes de empezar de nuevo a escribir en ella. Nadie nos cuenta sobre la importancia de estos pequeños tiempos y ha tenido que ser su ausencia lo que haya permitido volver a valorarlos.

A lo largo de los días he tenido que desempolvar mis narrativas de filosofía de la medicina y de la vida para complementar tanto mi estilo de práctica asistencial como las situaciones que nos aportaban los pacientes. Hemos hablado de mapas y cartografías, de personas que son para mi referentes en ambos escenarios, de horizontes, peligros, cimas y perspectivas. De comunicación, libros, información, ciencia y creatividad. Hemos profundizado en la ecuación “Medicina = Ciencia + Arte”. Repasado la teoría del sanador herido y visitado pacientes a domicilio, atendido urgencias y casos complejos, participado en una jornada científica en Valencia por videoconferencia y respondido las preguntas de una entrevista en directo en la radio. Hemos rescatado la pintura de Vermeer, el Tao Te King, la teoría U de Otto Scharmer, la teoría de la catástrofe, la visión egocentrada de la realidad y la no dual y otros muchos temas. Hemos hablado por teléfono con pacientes, profesionales sanitarios lejanos e incluso con una subdirectora general de la Consejería de Sanidad de Madrid. Y como no podía faltar, buceado en un gran número de blogs sanitarios y cuentas de Twitter. 

Una de las ideas fuerza ha sido la necesidad de salir de la consulta, no solo físicamente, también conceptualmente. Nos pasamos décadas formándonos como profesionales de la salud para desarrollar una labor que termina reducida al espacio cúbico de una forma rígida de hacer las cosas. Es fundamental hackear la propia forma de pensar y atreverse a salir a la intemperie donde habitan otros que piensan diferente. 

Este ejercicio narrativo tan intenso me ha permitido tomar conciencia de cuestiones personales que no me son fáciles de contemplar. Las ineludibles zonas de sombra que todos arrastramos. También me ha tocado asumir errores (una retardo de diagnóstico de una fractura de Colles), fallos diversos de comunicación clínica, omisiones injustificadas, lagunas formativas, dudas no suficientemente reflexionadas, dificultad para pedir ayuda, despistes varios y una larga lista. Como fruto de esta visión de 360º he de decir que he vuelto a ver la luz , me explico, la luz del cielo. Nos tocó hacer un poco de bricolaje y reducir la altura de un vinilo mate que colocaron en la ventana de la consulta para preservar la intimidad de los pacientes. Ahora vuelvo a ver un palmo de exterior, lo que me ayuda a relajar la vista y a sentirme menos enjaulado. Espero que este pequeño cambio, externo e interno, redunde en mejoras que beneficien tanto a pacientes como a este médico rural.

Me ha tocado hablar. Y me he sentido escuchado por una gran profesional con excelentes dotes para ser una gran médica de familia o lo que quiera elegir en un futuro. Ante todo una buena persona. Una médica que pese a su juventud tiene mucho vivido y caminado. Al repasar juntos tantos temas probablemente a un servidor le haya servido de mayor provecho por lo que tiene de desempolvar cuestiones, ordenar asuntos y rescatar temas dejados a desmano. 

Ella se lleva una libreta llena de referencias bibliográficas y referentes de carne y hueso, ideas, teorías y alguna visión algo alocada. Yo un montón de preguntas que desarrollar, inquietudes que concretar y ganas de seguir aprendiendo a ejercer una profesión que requiere grandes dotes de paciencia, conciencia, compasión y delicadeza. 

Me siento agradecido por esta oportunidad de aprendizaje y por saberme tan privilegiado por la gente excelente que tengo cerca y lejos inspirándome y ayudándome a seguir caminando. 

Post a cuatro manos:

Clara Julia Peña Bello

Salvador Casado Buendía.

La Pandemia de Miedo, la Pandemia de salud. The Fear Pandemic, the Health Pandemic. 恐懼大流行，健康大流行

Los chavales de 14 años que ingresan en mi cupo desde pediatría suelen tener historiales de miedo. ¿Es eso lo que queremos?
Hemos sanitarizado la infancia y probablemente nos hayamos pasado varios pueblos.
Quizá todos los sanitarios deberíamos reflexionar + sobre lo que hacemos

— Salvador Casado (@DoctorCasado) September 9, 2019

Un compañero pediatra me ayudaba estos días a reflexionar sobre la medicalización de la infancia, el proceso de hiperdiagnóstico e hipertratamiento que "sanitariza" la vida de muchas familias. Una situación compleja que aúna por un lado una gran demanda social de cuidados y por otra una gran oferta de servicios sanitarios (programas de vacunación, programas de niño sano, de consultas de revisión, chequeos, informes, etc...).

Pero miremos donde miremos el mundo sanitario participa en la epidemia de miedo que afecta a las sociedades occidentales. Un miedo que espolea el consumo de todo tipo de bienes y servicios y que en épocas de crisis llega hasta el paroxismo.

La sanidad se desborda por la enorme presión de masas de personas enfermas cada vez más envejecidas y con situaciones más complejas a las que se suman muchedumbres de personas sanas cada vez más preocupadas por su salud. La tecnología empuja a su manera facilitando a unos y a otros todo tipo de aparatos biométricos capaces de cuantificar cada vez más variables que inevitablemente producirán la correspondiente preocupación a su usuario cuando se salgan de los rangos estipulados.

¿Quién nos quitará el miedo?

Probablemente la tecnología no. O al menos no del todo. Si no recuperamos la confianza en otras personas que sean referentes para nosotros y en última instancia en nosotros mismos seguiremos delegando la responsabilidad de cuidarnos. Seguiremos sintiéndonos desvalidos, seguiremos teniendo miedo.


Intuyo que los profesionales sanitarios tenemos algo que decir al respecto. Pero a día de hoy parece que estamos confundidos y a veces, sin querer, espoleamos los miedos de la sociedad en lugar de ayudarla a recuperar su autonomía y soberanía personal. Puedo estar equivocado pero cada vez el ciudadano medio es más dependiente de los servicios sanitarios y cada vez tiene más miedo ante cuestiones inherentes al propio proceso de vivir.

Tal vez habría que hacer caso a Alex Jadad y desatar una pandemia de salud. Sin duda será necesario reflexionar sobre nuestros valores para poder acercarnos mejor a la realidad de la salud y la enfermedad y dejar de ser manipulados por corrientes de mercado que buscan su correspondiente beneficio.

Infinite Patterns from Cristóbal Vila on Vimeo.

The Fear Pandemic, the Health Pandemic


A companion pediatrician helped me these days to reflect on the medicalization of childhood, the process of hyperdiagnosis and hypertreatment that "sanitizes" the lives of many families.  A complex situation that combines, on the one hand, a great social demand for care and, on the other, a great supply of health services (vaccination programmes, healthy child programmes, check-ups, reports, etc.).



But anywhere we look, National Health Systems participate in the epidemic of fear that affects western societies. A fear that spurs on the consumption of all kinds of goods and services and that in times of crisis reaches the paroxysm.


Health is overflowing with the enormous pressure of masses of sick people who are getting older and with more complex situations to which are added crowds of healthy people who are more and more concerned about their health. Technology pushes in its own way, providing all kinds of biometric devices capable of quantifying more and more variables that will inevitably produce the corresponding concern to the user when they go out of the stipulated ranges.


Who will take away our fear?


Probably not the technology. Or at least not at all. If we do not regain trust in other people who are references for us and ultimately in ourselves we will continue to delegate the responsibility of taking care of ourselves. We will continue to feel helpless, we will continue to be afraid.



I sense that we health professionals have something to say about it. But today it seems that we are confused and sometimes, unwittingly, we spur on society's fears instead of helping it to regain its autonomy and personal sovereignty. I may be wrong but the average citizen is increasingly dependent on health services and increasingly fearful of issues inherent in the very process of living.



Perhaps we should listen to Alex Jadad and unleash a health pandemic. It will undoubtedly be necessary to reflect on our values in order to get closer to the reality of health and disease and stop being manipulated by market currents that seek their corresponding benefit.

恐懼大流行，健康大流行





這幾天，一位同伴的兒科醫生幫助我思考兒童的醫學化，過度診斷和過度治療的過程改變了許多家庭的生活。一種複雜的情況，一方面是社會對護理的巨大需求，另一方面是大量的衛生服務（疫苗接種計劃，健康的兒童計劃，檢查，報告等）。



但在我們看來，國家衛生系統參與了影響西方社會的恐懼流行病。一種擔心會刺激各種商品和服務的消費，並在危機時期達到陣營。



健康充滿了大量病人的巨大壓力，他們正在變老，病情越來越複雜，越來越多的健康人越來越關注自己的健康。技術以自己的方式推動，提供能夠量化越來越多變量的各種生物識別裝置，當用戶超出規定範圍時，這些變量將不可避免地產生相應的關注。


誰會帶走我們的恐懼？



可能不是技術。或者至少根本沒有。如果我們不重新信任那些為我們提供參考並最終在我們自己身上的人，我們將繼續委託照顧自己的責任。我們將繼續感到無助，我們將繼續害怕。



我覺得我們的健康專業人士有話要說。但今天似乎我們感到困惑，有時候，在不知不覺中，我們會刺激社會的恐懼，而不是幫助它重新獲得自治和個人主權。我可能錯了，但普通公民越來越依賴於醫療服務，並越來越擔心生活過程中固有的問題。



也許我們應該聽Alex Jadad並釋放一場健康大流行。毫無疑問，必須反思我們的價值觀，以便更接近健康和疾病的現實，並停止被尋求相應利益的市場潮流所操縱。

自動翻譯。 抱歉錯誤。

¿Es ético, correcto y legal que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?

¿Es ético, correcto y legal que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?

Mi punto de vista: No, salvo excepciones.

La medicina es una actividad muy regulada. Su ejercicio precisa una alta formación y nivel académico, un código ético y deontológico elevado y una legislación adecuada. Es decir, no se puede ejercer de cualquier manera por el riesgo potencial que significa la mala praxis para los enfermos. 

Sorprendentemente la sobrecarga asistencial no está definida, ni regulada, ni correctamente gestionada. De forma generalizada se toleran acumulación de turnos (guardias, doblajes…) y sobrecargas asistenciales (ver en un turno los pacientes de dos o más médicos).

¿Por qué? Sencillamente porque a las organizaciones sanitarias privadas les interesa asumir volúmenes elevados de consulta para aumentar su beneficio y las públicas para reducir una lista de espera siempre creciente.

La infrafinanciación crónica del sistema público sumada al aumento progresivo de necesidades de salud de la población hacen que todo el sistema tienda inevitablemente al sobrecalentamiento, a la sobrecarga mantenida. La enorme inercia del sistema termina acogiéndose a la situación más cómoda, saturar a los profesionales en lugar de acometer cambios estructurales.

¿Se hace algo para evitar esta deriva? No lo suficiente dado que recalcular la financiación y mejorar la estructura de gestión no son políticamente rentables al obligar, en todos los escenarios, a aumentar gasto público y/o asumir medidas restrictivas nunca populares. Cambios incómodos que ofrecerán beneficio a medio plazo, más lejos del horizonte de cuatro años que todo político asume. 

¿Qué excepciones hay para que un médico de familia atienda a 60 pacientes en un día?

1.    Sobrecarga puntual (ausencia del 50% de la plantilla simultáneamente, epidemias, catástrofes).

2.    Que la gran mayoría de esas consultas sean administrativas.

3.    Que el profesional sea un superdotado con superpoderes.

Si las sobrecargas son frecuentes y contínuas (más de 20 días laborales al año, pongamos como tope) no lo consideramos excepción sino sobrecarga mantenida. Si hay gran número de consultas administrativas (recetas del nivel hospitalario, informes, recetas por fallo del módulo de receta electrónica, bajas…) tampoco es asumible por negligencia de los responsables de gestión. 

Asumir que un profesional es superdotado con superpoderes es una irresponsabilidad y una burla por parte de los gestores y una irresponsabilidad del buenismo sanitario que ha caracterizado a los sanitarios durante décadas. Abusar del profesionalismo no es ético dado que el precio de esa sobrecarga favorece el síndrome de burn out con consecuencias negativas tanto para profesionales como para pacientes.

Fuera de las excepciones citadas una situación de sobrecarga médica mantenida no es ética, correcta ni legal, ¿por qué?

1.    Seguridad del paciente. Es imposible aportar un nivel de calidad suficiente ante situaciones complejas en entornos de sobrecarga con tiempos muy limitados. Pacientes complejos precisan de mayores tiempos de atención para evitar problemas de seguridad.

2.    Agotamiento del profesional. Las profesiones sanitarias se caracterizan por el elevado grado de atención requerido para su ejercicio correcto. Jornadas laborales largas (guardias, concatenación de turnos…) y/o intensas (más de 30 pacientes por turno), ponen en riesgo al profesional. 

3.    Yatrogenia. Está demostrado que los errores aumentan con la sobrecarga y el cansancio del profesional. Imaginen que obligamos a un piloto de avión a hacer varios turnos seguidos o a un bombero a apagar dos fuegos a la vez. Mantener a un médico en servicio 24 horas seguidas u obligarle a ver los pacientes que habitualmente ven dos médicos aumenta el riesgo de error. 

4.    Mala educación social. Asumir que el ciudadano puede consultar a los servicios sanitarios por cualquier malestar menor o cuestión derivada de la vida normal satura cualquier sistema sanitario por muy sofisticado que este sea. Es fundamental desarrollar normativas que ayuden a la ciudadanía a mejorar sus autocuidados y asumir que la vida conlleva malestar no susceptible de actuación sanitaria. Lo contrario implica una progresiva infantilización del ciudadano y una flagrante pérdida de autonomía frente a cualquier disconfort vital.

¿Qué se puede hacer para corregir esta situación?

1.    Definición de líneas de sobrecarga. Es fundamental utilizar indicadores cualitativos consensuados. Se podría empezar a trabajar con la presión asistencial, corregida por variables sociales, comunitarias, etarias. Y crear indicadores nuevos como días del año que superen una determinada presión y otros que se puedan diseñar. Mientras no seamos capaces de definir correctamente lo que es sobrecarga seguiremos nadando a ciegas en entornos de queja no resolutiva.

2.    Aumento de la autonomía de gestión. Una definición global de sobrecarga debe complementarse con la que aplique cada equipo y permitir medidas correctoras a este nivel.

3.    Tomar medidas correctoras y de refuerzo en los centros con mayores sobrecargas. La detección de sobrecargas debe asociarse siempre con medidas correctoras que modifiquen la estructura, la plantilla, la organización y/o la gestión del centro afecto.

4.    Dejar de hacer lo ineficiente para hacer lo necesario. Replantear rutinas de seguimiento y control excesivo de pacientes de riesgo o con enfermedades crónicas. Desburocratizar. Replantear el sistema de historia clínica electrónica basado en clics para cumplir criterios de control institucional.

5.    Financiación adecuada para cubrir ausencias. Mantener plantillas infradimensionadas es una de las raíces del problema de sobrecarga sanitaria. Tener en cuenta los picos de asistencia por epidemias invernales o vacaciones del personal en verano implica disponer de personas de refuerzo en nómina.

6.    Medidas de educación poblacional sobre el uso del sistema sanitario. No cualquier molestia es susceptible de atención en los servicios de salud, pero se requiere apoyo institucional y mediático para reforzar el consejo de los profesionales sanitarios a este respecto.

Para conseguir cambiar la situación es fundamental la toma de conciencia y la consiguiente acción sincronizada de todos los actores implicados. Las sociedades científicas, colegios profesionales y sindicatos tienen un papel determinante pero es necesario que una gran mayoría de profesionales asuman las líneas rojas de sobrecarga asumible y luchen por que no se vulneren denunciando públicamente y ante la autoridad judicial la situación. La estructura de gestión debería velar por cuantificar y corregir las sobrecargas detectadas y a nivel político exigirse los ajustes legales y los medios económicos necesarios para reforzar o mejorar los servicios sobrecargados. 

¿Nos ponemos en marcha?

Is it ethical, correct and legal for a family doctor to treat 60 patients in one day?

My point of view: No, with exceptions.

Medicine is a highly regulated activity. Its exercise requires a high level of education and academic level, a high code of ethics and deontology and appropriate legislation. In other words, it cannot be exercised in any way because of the potential risk of damage for patients.

Surprisingly, care overload is not defined, regulated or correctly managed.

Why? Simply because it is in the interest of private health organisations to take on high volumes of consultations in order to increase their profits and public ones in order to reduce an ever-growing waiting list.

In this way the chronic under-funding of the public system added to the progressive increase in the health needs of the population make the whole system inevitably tend to overheating, being constantly overload.

Is anything being done to prevent this drift? Not enough, given that recalculating the financing and improving the management structure are not politically profitable, as they oblige in all scenarios to increase public spending and/or assume restrictive measures that are never popular. Unpopular changes that offer benefits in the medium term, much greater than the four-year horizon that every politician assumes.

What exceptions are there for a family doctor to see 60 patients in one day?

1.       Punctual overload (absence of 50% of the staff simultaneously, epidemics, catastrophes).

2.       That the vast majority of these consultations are administrative.

3.       That the professional is a gifted with superpowers.

If the overloads are frequent and continuous (more than 20 working days a year, let's put it as a limit) we do not consider it an exception but a maintained overload. If there is a large number of administrative queries (hospital-level prescriptions, reports, paper prescriptions for failure of the electronic prescription module, sick leave reports...) it cannot be assumed due to negligence on the part of those responsible for management.

To assume that a professional is gifted with superpowers is irresponsible and a mockery. Professionalism’s abuse is unethical since the price of this overload favours the burn out syndrome with negative consequences for both professionals and patients.

Apart from the exceptions, a situation of maintained medical overload is not ethical, correct or legal, why?

1.       Patient safety. It is impossible to provide a sufficient level of quality in complex situations of overload with very limited time. Complex patients need longer care times to avoid safety problems.

2.       Professional exhaustion. Health professions are characterized by the high degree of attention required for their correct exercise. Long working hours (guards, concatenation of shifts...) and/or intense (more than 30 patients per shift), put the professional at risk.

3.       Iatrogeny. It has been shown that errors increase with the overload and fatigue of the professional. Imagine that we force an airplane pilot to do several consecutive shifts or a firefighter to put out two fires at the same time. Keeping a doctor on duty 24 hours a day or forcing him to see patients who are usually seen by two doctors increases the risk of error.

4.       Bad social education. Assuming that the citizen can consult the health services for any minor discomfort or issue arising from normal life saturates any health system no matter how sophisticated it is. It is essential to develop regulations that help citizens to improve their self-care and assume that life entails discomfort not susceptible to health action.

What can be done to correct this situation?

1.  Definition of overload lines. It is essential to use consensus qualitative indicators. We could start working with the number of persons atended, corrected by social, community and age variables. And create new indicators such as days of the year that overcome a certain pressure and others that can be designed. As long as we are not capable of correctly defining what overload is, we will continue to swim blindly in environments of unresolved complaints.

2.            Increased management autonomy. A global definition of overload must be complemented by the one applied by each team and allow corrective measures at this level.

3. Take corrective and reinforcement measures in the centres with the highest overloads. The detection of overloads must always be associated with corrective measures that modify the structure, staff, organisation and/or management of the centre concerned.

4.            Stop doing what is inefficient to do what is necessary. Rethink routines of follow-up and excessive control of patients at risk or with chronic diseases. De-bureaucratize. Rethink the electronic medical record system based on clicks to comply with institutional control criteria.

5.            Adequate funding to cover absences. Maintaining undersized templates is one of the roots of the health overload problem. Taking into account the peaks in attendance due to winter epidemics or staff vacations in summer implies having reinforcement people on the payroll.

6.            Population education measures on the use of the health system. Not every nuisance is susceptible to attention in the health services, but institutional and media support is required to reinforce the advice of health professionals in this respect.

In order to change the situation, it is essential that all the actors involved become aware of the situation and take synchronised action. Scientific societies, professional associations and trade unions have a determining role but it is necessary that a great majority of professionals assume the red lines of bearable overload and fight so that they are not violated by publicly denouncing the situation before the judicial authority. The management structure should ensure that the overloads detected are quantified and corrected, and that the legal adjustments and economic means necessary to reinforce or improve the overloaded services are demanded at the political level.

Shall we get going?

家庭醫生在一天內治療60名患者是否合乎道德，正確和合法？

我的觀點：不，有例外。

醫學是一項受到嚴格監管的活動它的運用需要高水平的教育和學術水平，高道德規範和道義規範以及適當的立法。換句話說，由於潛在的患者損害風險，不能以任何方式行使。

令人驚訝的是，護理過載沒有被定義，規範或正確管理。

為什麼呢？僅僅因為私營衛生組織的利益是為了增​​加他們的利潤和公共利益來進行大量的諮詢，以減少不斷增長的等待名單。

通過這種方式，公共系統的長期資金不足加劇了人口健康需求的逐步增加，使整個系統不可避免地趨於過熱，不斷超載。

有什麼辦法可以防止這種漂移？這是不夠的，因為重新計算融資和改善管理結構在政治上沒有利潤，因為它們在所有情景中都要求增加公共支出和/或採取從未流行的限制性措施。在中期內提供好處的不受歡迎的變化，遠遠超過每位政治家所假設的四年期。

家庭醫生在一天內看到60名病人有什麼例外？

1.準時超負荷（同時缺少50％的工作人員，流行病，災難）。

2.絕大多數磋商都是行政性的。

那個專業人士是超級大國的天才。

如果過載是頻繁和連續的（每年超過20個工作日，讓我們把它作為一個限制），我們不認為它是一個例外，而是一個保持超載。如果存在大量管理查詢（醫院級處方，報告，電子處方模塊失敗的紙質處方，病假報告......），則由於管理負責人的疏忽而無法承擔。

假設專業人士對超級大國有天賦是不負責任和嘲弄的。職業化的濫用是不道德的，因為這種過載的價格有利於燒傷綜合症，對專業人員和患者都有負面影響。

除了例外情況，維持醫療超負荷的情況不符合道德，正確或合法，為什麼？

1.患者安全。在非常有限的時間內，在復雜的過載情況下不可能提供足夠的質量水平。複雜患者需要更長的護理時間以避免安全問題。

2.專業用盡。衛生專業的特點是正確運動所需的高度關注。長時間工作（警衛，輪班連接......）和/或激烈（每班30多名患者），使專業人員處於危險之中。

3. Iatrogeny。已經表明，錯誤隨著專業人員的過載和疲勞而增加。想像一下，我們迫使飛機駕駛員連續幾班或一名消防員同時撲滅兩場火災。每天24小時值班醫生或迫使他看到通常由兩名醫生看病的病人會增加出錯的風險。

4.糟糕的社會教育。假設公民可以諮詢衛生服務部門，因為任何輕微的不適或正常生活引起的問題都會使任何衛生系統飽和，無論它多麼複雜。必須制定法規，幫助公民改善自我照顧，並認為生活帶來不易受健康影響的不適。

如何糾正這種情況呢？

1.過載線的定義。必須使用共識定性指標。我們可以開始使用由社會，社區和年齡變量糾正的人數。並創造新的指標，例如克服一定壓力的一年中的日子和可以設計的其他日子。只要我們無法正確定義過載是什麼，我們將繼續在未解決的投訴環境中盲目游泳。

2.增加管理自主權。過載的全局定義必須由每個團隊應用的補充，並允許在此級別採取糾正措施。

3.在過載最嚴重的中心採取糾正和加固措施。過載的檢測必須始終與糾正措施相關聯，這些措施可以修改相關中心的結構，人員，組織和/或管理。

4.足夠的資金來彌補缺勤。維持身材矮小的勞動力是健康超負荷問題的根源之一。考慮到因冬季流行病或夏季工作人員假期而出現的高峰意味著工資單上有額外的人。

5。關於使用衛生系統的人口教育措施。 並非所有滋擾都容易受到衛生服務的關注，但需要機構和媒體支持來加強衛生專業人員在這方面的建議。

為了改變這種情況，所有參與者必須意識到並採取相應行動。 專業協會，醫學協會和工會具有決定性的作用，但絕大多數專業人員必須承擔可接受的超載紅線，並通過在立法機關公開譴責這種情況來確保不違反這些紅線。 管理結構應該注意量化和糾正檢測到的超載，並且在政治層面上應該要求必要的手段來加強或改進過載的服務。

我們開始吧？

自動翻譯，請原諒我的錯誤。

El fin de la medicina con rostro humano

Hoy reflexionaré en Zaragoza sobre la deshumanización de la medicina. Tema que desgraciadamente está a la orden del día si hablan con cualquier profesional sanitario por mucho que las organizaciones sanitarias hablen de humanización como si fuera un mantra. En lo que sí estoy de acuerdo es en lo prioritario de llamar a las cosas por su nombre y en la subsiguiente toma de decisiones para o bien asumirlo o bien corregirlo.

Hablaré de las luces y las sombras de la medicina, señalaré zonas sangrantes y apuntaré posibles remedios. Como siempre dejo en abierto las notas de la presentación. Siento que no se retransmita en streaming.

A última hora dejaré alguna nota final en Twitter.

¿Por qué unos profesionales sanitarios tienen más visibilidad que otros?

Durante décadas la visibilidad profesional tenía mucho que ver con lo académico y algo con la mercadotecnia. Fundamentalmente la cosa dependía de lo largo que fuera el curriculum, en especial la parte de producción científica. Y en algunos casos en la cercanía del profesional a los medios de comunicación. 

Hoy la cosa es distinta. Por un lado se mantiene lo anterior pero cada vez más la visibilidad depende de las habilidades de cada cual en la arena digital, donde hay que estar si se quiere ser visible. Si perfiles humanos tan distintos como el Papa de Roma, el presidente Norteamericano o Risto Mejide tienen cuentas en redes sociales imagínense lo imprescindible que serán para los que vamos a pie por la vida. 

En el mundo sanitario predominan los perfiles poco amigos de la exposición pública por diversas razones. La principal: el riesgo al patinazo. Quizá por ello y dado que la mayoría de las profesionales son mujeres, y por ende infiero que más prudentes e inteligentes, no son muchas las que se aventuran a salir a una plaza tan llena de peligros como esta. Tampoco verán muchas toreando en las plazas de toros, dicho sea de paso.

Entiendo que cuando se desempeña una actividad sanitaria privada es una prioridad darla a conocer para atraer pacientes a la propia consulta y poder vivir de ello. Pero cuando el empleador más importante del país es público, parece que a pocos sanitarios interesa incrementar su popularidad ni sus potenciales clientes. 

En esta paradoja andamos metidos. Un servidor lleva años defendiendo la necesidad de salir de la consulta y mantener perfiles públicos que aporten valor social. Ya se imaginarán que la calidad de la información de salud en Internet es terrible. Pero he de reconocer que ponerse a redactar contenidos de este tema por amor al arte no es sencillo siendo empresa que consume tiempo y energías a la par que regala dardos y encontronazos.

Por eso si se encuentran con blogs o cuentas de Twitter, Instagram y demás firmadas por fisioterapeutas, psicólogas, enfermeras, doctoras… presten doble atención, seguramente lo merezca.

¿Brecha tecnológica o fractura sanitaria en la medicina rural? #SABIENperiscopio

Hoy participaré en la jornada #SABIENperiscopio que pueden seguir por Twitter en caso de no poder asistir en Valencia. Tienen información de la jornada en este enlace. 

Comparto aquí algunas ideas de las que hablaré:

1. 1. Sistemas Sanitarios sólidos en un mundo líquido
   2. Rigidez, inercia, protocolización.
   3. Sanidad basada en la consulta presencial
   4. Falta de cultura de telecomunicación. No usamos el teléfono, ni el email, ni siquiera la carta postal.
   5. Poco apoyo TIC de los profesionales sanitarios, prescribir info en Internet, vídeos...
   6. Sistemas de cita rígidos. ¿Por qué no una cita inteligente?
   7. Sistemas de información a base de clics. ¿Para cuándo una interface de historia clínica electrónica hablada con análisis de texto por IA?
   8. Algoritmos de IA de apoyo a los profesionales sanitarios (interacciones farmacológicas, alergias, potenciales problemas, alarmas..)
   9. Algoritmos de IA de apoyo a pacientes. 

   
   

   
   

   Medio rural.

   1. Evejecimiento poblacional. Grandes mayores 
   2. Mayor complejidad biopsicosocial (Deriva social. Pobreza, adicciones, salud mental. Soledad y aislamiento)
   3. Dificultad de transición de medicina de cupo (doctor shopping) a una medicina de familia científica (basada en la evidencia).

   
   

   
   

   Potencialidades

   1. Mejora de la comunicación entre profesionales con TICs
   2. Mejora de la comunicación entre pacientes y sanitarios.
   3. Potenciación de autocuidados y educación para la salud

   
   

JORNADA SABIEN PERISCOPIO 2019

LA FRACTURA DIGITAL SANITARIA

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Determinantes y soluciones ante la brecha entre ciudadanos y sistema sanitario

El sistema socio-sanitario, encargado de proveer servicios de salud y atención a las necesidades funcionales de los ciudadanos, se enfrenta a importantes retos. Los cambios sociales (demográficos, sociológicos, educativos. . . ) y ambientales hacen necesarios cambios urgentes que permitan la sostenibilidad del sistema y , de forma simultanea, ofrezcan mejores servicios al ciudadano comando a éste como eje y potenciando la información e interacción en el eje pacientes-profesionales-proveedor de servicios.

La eHealth en cuanto sistemas de e-gobierno, sistemas de gestión de la salud y enfermedad, alfabetización digital en salud, uso de herramientas sociales para las intervenciones en promoción de la salud y prevención de la enfermedad y un largo etcétera, ha ido generando evidencias en los últimos 20 años de que no sólo es un elemento fundamental a la hora de acometer una estrategia de cambio, sino que probablemente es la palanca de cambio imprescindible para reorganizar los servicios y garantizar un sistema de calidad sostenible.

La salud y la sanidad del futuro

Sin embargo, mientras la sociedad en general se ha ido incorporando a la digitalización de un modo firme y ésta ha ido, a su vez, generando cambios sociales en un círculo virtuoso, la digitalización sanitaria no se ha hecho efectiva o, al menos, se ha ido incorporando lenta y desacompasadamente a los servicios ya existentes, sin generar cambios organizativos y sin dar respuesta efectiva a las necesidades sentidas y expresadas por ciudadanos y profesionales.

Esta fractura digital sanitaria, o brecha entre la digitalización de la sociedad en general y la de los servicios sanitarios, no ha hecho sino expandirse en los últimos años y, lo que es más grave, no existe una estrategia global y decidida para su reducción.

Identificar el problema, sus causas, plantear soluciones imaginativas e implicar a todos los actores en dicha tarea es una cuestión no solo estratégicamente imprescindible, sino también urgente en cuanto a la armonización de la demanda de información y servicios sanitarios dirigidos al ciudadano, en un nuevo marco de relaciones entre los distintos actores implicados y con la perspectiva de la calidad de la oferta y la sostenibilidad del sistema.