Monacato, servicio militar y contacto interior

En el sudeste asiático es costumbre frecuente que los jóvenes dediquen un año de su vida a tener una experiencia como novicios en un monasterio budista. Durante ese año visten el hábito color azafrán que caracteriza a los monjes y profundizan en la meditación con el objetivo de conocerse mejor y tomar conciencia de la impermanencia de todo lo que existe y la interconexión de todos los seres entre sí.

Como vivo en España yo no tuve una experiencia tan tranquila. Aquí se llamaba servicio militar y me tocó prestarlo quince meses en una base aérea. También nos daban uniforme, en nuestro caso dos en tonos azules: uno de faena y otro de vestir. Nos rapaban el pelo y nos mandaban a meditar a la garita, donde teníamos tiempo de sobra para hacernos las grandes preguntas de la vida. En lugar de un cuenco mendicante nos prestaban un cetme, que es una poderosa arma de fuego. Lamentablemente, mientras serví, alguno que otro se dio un tiro, de forma voluntaria o por accidente, lo que fue para mí una dolorosa experiencia de impermanencia. Podría contar muchas batallas pero no lo haré, tan solo añadir que al finalizar el servicio quedaba claro que la interconexión entre personas está marcada por una férrea pirámide de poder donde es vital saber qué lugar ocupas para sobrevivir con dignidad, sobre todo si eres soldado raso.

Con el paso de los años pude visitar Asia y comprobar con mis propios ojos lo que me habían contado. Pude ver los hábitos azafrán, los templos y pagodas y sobre todo la calma con la que son capaces lidiar con atascos, colas e inconvenientes sin torcer el gesto ni mascullar insultos. Pese a toda apariencia, en el fondo no nos diferenciamos tanto, también allí existen inflexibles pirámides de poder social coloreadas por una pátina distinta que al extraño le resulta exótica. Es cierto que las costumbres y cultura cambian pero en el fondo el ser humano comparte un mismo lienzo en todas partes.

Lo cierto es que nuestra en nuestra sociedad están difuminándose las costumbres, ritos y maneras que ayudaban a encontrar tu posición en el mundo. La involución de las religiones, filosofía, instituciones y costumbres, la preponderancia de la excesiva información y ruido constante, el poder del mercado que ocupa todos los ámbitos vitales, nos impiden contactar con nosotros mismos. Las grandes preguntas se postergan, la muerte y la conciencia de brevedad se niegan y retrasan, la vida pasa a ser una tormenta de movimientos en las que todos corren y sálvese quién pueda. No voy a proponer que mandemos a nuestros jóvenes a monasterios ni a ninguna mili, pero sí que entendamos que es necesario ayudarles a contactar con ellos mismos para que puedan convertirse en adultos conscientes.

Ese contacto interior era lo que proponía el movimiento Hippie, la corriente New Age y múltiples opciones y voces de distinto origen. Como casi todo, se ha intentado comercializar con razonable éxito en forma de gurús de todo tipo, libros de autoayuda, cursos, movimientos, sectas y demás posibilidades. Al final se ha generado una jungla que ha ocupado el espacio que los antiguos templos y cultos patrios dejaron al menguar. No es fácil moverse entre tanta maleza, lo que sí es sencillo es acabar totalmente perdido y comido de picaduras de mosquito.

Desde mi consulta llevo años acompañando y orientando personas a la par que impartiendo cursos de Mindfulness a personas mayores y a grupos de mujeres. La propuesta es sencilla: ocho semanas donde cada cual se siente un rato al día a meditar o respirar conscientemente. No hace falta memorizar manuales ni realizar ningún extraño ritual, tampoco pagar nada. En mi opinión cada cual habrá de buscar su propio camino de autoconocimiento pero si no se hace de forma electiva, será la propia vida con sus adversidades la que termine forzándonos a mirar allí dónde nos resistimos.

Contactar con uno mismo y aprender a llevarse bien con esa voz interior que nos acompaña desde que nos levantamos, es fundamental. No hacerlo conlleva sufrimiento y puede derivar en molestias diversas y en enfermedad. Nunca tuvimos más facilidades y opciones para ello, aunque es cierto que nunca tuvimos tanto ruido y agobio como ahora.

Merece la pena pensar un momento cómo nos llevamos con nosotros, cómo nos cuidamos, qué necesitamos realmente. Si estas preguntas quedan sin responder, en algún momento algo frágil se romperá por dentro. Estas preguntas son buenas aliadas, si las tenemos cerca nos ayudarán a ponernos en camino hacia las necesarias respuestas.

Si necesitas recursos sobre Mindfulness usa la correspondiente etiqueta de este blog o consulta este post con valiosa información.

¿Qué prefieres, ser una enfermedad o una persona?

Me publican este mes en la revista el Emotional, un proyecto periodístico que apoyo por su calidad, una reflexión que cada vez va a tener mayor peso. Las fuerzas del mercado tienden a cosificarlo todo, también lo harán con la salud y la enfermedad. Merece la pena tener una idea clara de cuáles serán las posibilidades. 

¿Prefieres ser una enfermedad o una persona?

Pese a nuestras circunstancias y peculiaridades en la vida nos solemos considerar personas. Cuando atravesamos un tiempo de enfermar y acudimos al sistema sanitario hay potentes fuerzas que nos deshumanizarán para terminar convirtiéndonos en una unidad de gasto: una enfermedad. 

Con las cuestiones agudas y breves no hay problema, en poco tiempo estaremos lejos de la fuerza se gravedad del sistema sanitario. Pero si tenemos la mala suerte de enfermar de verdad tenemos muchas papeletas de que nos etiqueten como enfermos crónicos y nos apliquen la terrible pirámide de estratificación, de nivel de riesgo, de nivel de intervención o cualquier otra milonga de importación copiada de algún prócer ilustre. Dejaremos de ser persona y pasaremos a ser enfermedad. 

Hay dos visiones pues, una predominantemente de Atención Primaria centrada en la persona (atención a lo largo del tiempo por los mismos profesionales, teniendo en cuenta familia y comunidad) y otra predominantemente hospitalaria centrada en la enfermedad (atención puntual, por proceso, con salida rápida). 

El envejecimiento poblacional y el aumento de patología y complejidad hace que muchos procesos hospitalarios se prolonguen aumentando el gasto. Por eso se sacan de la manga un ardid que permite limitar el papel del hospital por un lado y por otro facilitar que sea este el que dirija al paciente por el sistema, eso sí, convertido en enfermo crónico, en un conjunto de enfermedades.

La narrativa está cambiando. Si permitimos este cambio semántico implicará que cambiarán sujetos y predicados. Los nuevos sujetos serán los catálogos de enfermedades, los predicados quienes las padecen y tienen la suerte de disponer de algún tipo de aseguramiento.

La digitalización sanitaria se aplicará primero a pacientes y luego a profesionales. La religión del big data y de los algoritmos quemará hasta sus cimientos la vieja forma de relacionarnos con la enfermedad. Los cambios que estamos presenciando no son nada comparados con los que están por venir. 

Compasión aplicada al ámbito sanitario

La EASP en su programa de #MinutoExperto nos ofrece este vídeo con Gonzalo Brito, formador en mindfulness y compasión.

Es uno de los pioneros en abrir una interesante línea de mejora en la relación entre profesionales de la salud y pacientes que va más allá de la empatía.

Son tres minutos que merecen ser vistos.

Infiernos, desesperanza y sinsentido

En mi columna del Huffpost de esta semana reflexiono sobre la desesperanza y los estados negativos que lleva asociada. Es una realidad que pienso debería ser mejor manejada en general, tanto a nivel personal como social. Un campo de sufrimiento que tendría que ser tomado en cuenta por los profesionales de la salud. 

Las peores llamas del infierno son aquellas que nacen de la desesperanza y el sinsentido. Los profesionales de la salud lo sabemos bien. Acompañamos a muchos caminantes, como Virgilio hizo con Dante, por los pasadizos de los flamígeros círculos sanitarios llenos de procesos, estrategias de crónicos y otros peligros.

Frente a las catástrofes vitales caben muchas posibilidades, la mayoría adaptativas. Pero en ocasiones la persona se siente desbordada y pierde pie, cayendo por la resbaladiza pendiente de una adicción, una conducta peligrosa o una ideación suicida. Los desesperados son muy peligrosos, sobre todo para ellos mismos, aunque no perdamos de vista la posibilidad de que puedan hacer daño a su entorno. En el germen de muchos tipos de violencia y maltrato se esconde una pérdida de rumbo, valores o desesperanza.

Paradójicamente no es siempre fácil poner de manifiesto estas cuestiones. Algunas personalidades las guardan en la profundidad de su intimidad y no se permiten verbalizarlas a nadie. En esos casos el sufrimiento rezuma por los cuatro costados y el mismo gesto suele ser relevante pero la queja se suele disparar hacia problemas físicos o malestares circunstanciales. Será excepcional que el profesional de la salud se interese por la dimensión existencial y de valores de la persona, por lo que su situación se etiquetará como problemas biológicos varios y depresión/ansiedad que no mejora con tratamiento. A estos pacientes se les incluye entre los "difíciles" dado que no responden a ningún plan de cuidados, suelen ser hiperfrecuentadores y no dejan de quejarse por incontables cuestiones.

No nos solemos dar cuenta de que debajo de un mar de quejas hay siempre un sufrimiento profundo no atendido. Y si bien es cierto que en una consulta breve de centro de salud no es fácil desplegar el tiempo, la energía y la conciencia para desvelar estas cuestiones, también lo es que el único camino posible pasa por ofrecer la posibilidad de verbalizarlo en un entorno de confianza y eso si lo pueden ofrecer los trabajadores sociales, enfermeras y médicos.

Creo que es hora de una ampliación de rol de las profesiones sanitarias que incluya estas dimensiones de la persona que pese a ser ocultas y pertenecer a su ámbito íntimo pueden ser causa de profundo sufrimiento y enfermedad. A la par que reconocerlas y cuidarlas en los propios profesionales probablemente les protejan del exceso de queja y el desgaste profesional.

Tres conceptos complejos: Transhumanismo, deshumanismo, antihumanismo

Mi columna dominical de hace unos días en el Huffpost tiene que ver con tres conceptos complejos y su relación con el sufrimiento y la salud. Protagonizamos cambios que afectan a todas las esferas de existencia espoleados por una revolución tecnológica que no entendemos por completo. Es tiempo de reflexión y el presente artículo trata de ayudar a profundizar la suya.

Foto: Ricardo Cuba

Transhumanismo, deshumanismo, antihumanismo



Todos quieren tener un móvil último modelo, un ordenador nuevo, una televisión de resolución ilimitada. Coches eléctricos que se conduzcan solos, apartamentos que limpie un robot, neveras que hagan la compra por nosotros. Lo que no nos gusta tanto es tener que pagar una fortuna por estas maravillas, preferimos que los costes los asuman otros, en fábricas lejanas, en explotación invisible que nos escondan de la vista. Nos fastidia un poco que para ello haya que bajar un poco las pensiones, devaluar una pizca la educación y la sanidad pública u otros servicios esenciales cuyo deterioro progresivo a penas notamos. Eso sí, que no nos priven de ese móvil con infinitas aplicaciones, procesador de núcleos incontables y cámaras de treinta y cinco millones de píxeles, signifique esto lo que signifique.

La democracia dejó de dirimirse en las urnas, ahora elegimos el canal de televisión, la red social y la cadena de supermercados o ropa de importación, que además incluye millonarios donativos a buenas causas como plan de fidelización subliminar.

Las naciones desarrolladas se están subdesarrollando al convertir su estructura y andamiaje en un esqueleto low cost que terminará viniéndose abajo con la próxima brisa o tormenta de verano de los mercados.

Y qué decir del sufrimiento humano cuya profundidad es ahora mayor si cabe que en épocas pretéritas. Basta con asomarse a cualquier consulta de un centro de salud para comprobar como el sufrimiento se incrementa como la deuda o la inflación, siguiendo un ritmo tan acelerado y loco como esa ley de Moore de los ordenadores que los hace el doble de potentes en la mitad de tiempo. Sufren los niños, sufren los jóvenes, sufren los adultos, sufren los mayores. Casi todos acuden al sistema de salud que registra con meticulosidad las dolencias, quejas y quebrantos de cada cual, administrando con generosidad pastillas y remedios, pruebas diagnósticas y valoraciones especializadas. Lamentablemente la sanidad no cuenta en plantilla con filósofos, psicólogos, místicos, sabios, pastores o referentes en valores. Por lo que la mayoría de las cuestiones son etiquetadas como problemas físicos, psíquicos o psicosomáticos y el personal vuelve a sus quehaceres con alguna pastilla de más pero igual de confusos y atribulados, sino más.

Las cosas no van a mejorar pese a que los gurús de la tecnología afirmen que el Big Data, la telemedicina, la eSalud y otros avances revolucionarán la sanidad. En realidad lo que está pasando es que nos estamos quedando sin ella tras décadas de infrafinanciación y recortes. Caerá primero la salud mental, luego la atención primaria y finalmente los hospitales que se reconvertirán en cadenas de servicio exclusivas para unos pocos privilegiados. El resto pasará a engrosar las colas de la beneficencia que será objeto de limosnas de las grandes corporaciones o de magnates que aman hacer un bien con deducción de impuestos incluido.

Para humanizar la medicina hace falta dinero, mucho dinero. Si alguien afirma lo contrario miente vilmente. Ya llevamos muchos años de mentiras que están quemando a cientos de profesionales sanitarios que no saben qué hacer ante una situación que les desborda y para la que no están preparados, por muy extensos que sean sus curriculum.

El problema es que la situación no tiene vuelta atrás. No es posible apagar internet ni devolver al fabricante la retahíla de gadgets que adorna nuestra cotidianidad desde que abrimos los ojos por la mañana y miramos el móvil hasta que los cerramos por la noche tras apagar la correspondiente pantalla. Toca pagar y el precio va a ser alto. De momento parece que no porque lo hemos aplazado, como con tantas otras cosas. Pero al final tendremos que pagar con interés una "libra de carne" que tal vez nos deje más maltrechos de lo que con ingenuidad imaginamos, como pasó con aquel joven que tuvo problemas de deudas con un cruel mercader veneciano.

Tal vez en poco tiempo tengamos transhumanos que pasen al cielo de los elegidos. Lo que está claro es que tendremos turbas deshumanizadas en los infiernos cotidianos y que con seguridad surgirán antihumanos ya sea de silicio o de fundamentalismos varios a la carta.

Si lo dicho hasta ahora parece descorazonador tendrán que perdonarme pero no ha sido posible edulcorarlo. Si lo incorporan a su reflexión y a la de sus círculos de conversación al menos tendrán la posibilidad de comprobar o no su verosimilitud y prepararse para cambios que serán mucho mayores a lo que llevan visto.

Narrativa, silencio y vacuidad

El drama de todo el que se considera escritor nace el día en que se da cuenta de que lo verdaderamente valioso es el silencio. Habitamos mundos de ruido caracterizados por encarnar la prisa y el barullo en su infinitas posibilidades. Tratar de hilvanar narrativas o versos en dicha coyuntura es meritorio pero aun lo es más construir silencios asentados en un equilibrio razonable. Las cosas, situaciones y seres que nos rodean merecen ser tomados en cuenta con dignidad pero el nivel de atención que les dedicamos pocas veces cumple un mínimo de calidad. Es el drama de nuestra humanidad, somos hermosos seres con la capacidad de contemplar que se pierden en laberintos de despiste y no despliegan sus maravillosas cualidades. Esto nos hace desdichados por cuanto dejamos por un lado de ejercer aquello que más nos humaniza y por otro nos morimos de hambre por no recibir la atención necesaria.

Siempre he amado las primeras horas del día. Ese tiempo mágico en el que la mayoría aun duerme y que se caracteriza por su callada fuerza. La luz se expande invitando a los seres a la acción, ser testigo de ese gesto cotidiano y apuntalarlo con la alegría del que se sabe custodio de otro día de vida me pone de buen humor. Con esa disposición me aseo, medito, escribo o salgo a correr. Y en cada itinerario descubro un gozo inédito, los principiantes empezamos a vivir cada mañana, y de esa forma el aburrimiento se mantiene alejado de nosotros dado que cada intento es nuevo, cada acierto, cada error, todo es volver a empezar. Incluso al escribir sabemos que cada hoja es la primera como aquella novela que repetía incansable una misma jornada de su protagonista. Tal vez por eso el silencio vuelva a surgir como un tesoro. Al ser nuevo y viejo a la vez, lleno y vacío, origen y destino. Todo cabe en él y al mismo tiempo nos demuestra que es pura nada. Por eso me cuesta compartir las letras que dejan testimonio de mi pensamiento. Lo verdaderamente esencial es inefable como saben los místicos o los enamorados. Y el resto de las cosas carece de importancia. Pido pues sus disculpas por haber ocupado un instante su atención, espero al menos haberle podido animar para que disfrute un poco más el tiempo que contienen sus manos.

¿Tiene futuro el derecho a la salud?

En mi columna del Huffpost de esta semana reflexiono sobre el futuro del derecho a la salud. Algo complejo cuando vemos que los sistemas sanitarios públicos menguan y los seguros privados crecen mientras la percepción de malestar (enfermedad) no deja de aumentar. 

El futuro del derecho a la salud.

Los enfermos necesitan profesionales sanitarios calibrados, atentos y compasivos. Estos a su vez precisan ser capaces de ejercer su servicio de la manera más afinada posible. 

El choque de trenes se produce cuando la expectativa del enfermo pone en la mano del profesional soluciones a sus problemas que no son delegables por ser de ámbito estrictamente personal. O bien el profesional trata de dar lo mejor de sí pero no puede por problemas personales, falta de equilibrio interno o sobrecarga de su puesto de trabajo.

No es fácil dar respuesta a una situación que, si bien es más frecuente de lo que imaginamos, tiene una solución complicada mientras no miremos todos en la dirección correcta. Los dedos suelen señalar el presupuesto deficitario o menguante, las políticas ineficientes o los diseños organizacionales obsoletos. No está mal, todas esas cosas han de mejorarse. Pero hay que dar un paso más para comprender en profundidad el asunto. La sociedad sufre un proceso de adaptación brutal en el que tiene que asumir cambios en una proporción e intensidad jamás vistos en lo que conocemos de la historia. La antropología y la cosmología se desdibujan mientras esperamos la irrupción de algo nuevo que no sabemos todavía bien qué es.

Pero seguimos sufriendo y enfermando. Las soluciones que nos ofrece la tecnología son aun muy parciales. Como primates que somos seguimos pidiendo que alguien nos sostenga la mano al enfermar y al morir y eso no lo hacen ni lo harán nunca los chatbots, APPs ni programas de inteligencia artificial.

Los sanitarios por su lado también sufren desconcierto ante campos de conocimiento que se expanden a una velocidad que ningún humano puede seguir. Los especialistas son empujados a disminuir todavía más su campo de trabajo. Los generalistas comprueban que lo que antes valía ya no vale y no es nada fácil adquirir las progresivas competencias que la sociedad red exige.

Los gestores se hunden en el pánico que les ancla a sus despachos y pantallas. No se atreven a salir ni a establecer puentes de comunicación con subalternos o ciudadanía cada vez más displicentes y enfadados.

Nos hundimos, y eso no gusta a nadie. Ni a la marinería, ni al pasaje ni a este pobre músico que sigue con disciplina regalando acordes a una escena dramática. No basta saber que hemos chocado con un obstáculo insalvable. El barco-humanidad tiene recursos para salvarse y opciones para decidir hacerlo bien o dejarse llevar por el miedo y el caos y mandarlo todo al infierno.

Un servidor es optimista. Si podemos estar reflexionando esto juntos también somos capaces de ponernos manos a la obra trabajando en equipo. Para empezar atrevámonos a convertir esta inquietud en conversación. Hablémoslo con amigos, familiares o compañeros de trabajo. Hagámonos preguntas y hagámoselas a los demás. Escuchemos lo que otros puedan pensar al respecto. 

La inteligencia colectiva existe. Más cerca de lo que tal vez intuyamos.

Presentación del libro Humanizando los Cuidados Intensivos

Hoy a las 19.30h en el salón de actos del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, se presentará el libro del Proyecto HUCI que coordina Gabi Heras. Contará con la presencia del Consejero de Sanidad y otras autoridades.


El libro es un paso más de este proyecto que trata de humanizar la asistencia a los enfermos graves que requieren de una unidad de cuidados intensivos.

Dada la amistad que me une al doctor Heras, hago público mi conflicto de intereses. Recomiendo esta iniciativa y el trabajo de mi colega sabiendo que parten de una visión privilegiada y de un corazón noble.

¿Cómo explicar que a veces en la salud hay sufrimiento?

Foto: Per Karlsson

Leía recientemente unos artículos ingleses que ponían sobre la mesa el hecho de que la sanidad británica sufre un proceso de desintegración grave. No pude evitar sonreirme con ironía al constatar que los problemas han dejado de ser locales. La globalización ha llegado a todos tanto para lo bueno como para lo malo. En España pasa lo mismo, al igual que en el resto de países del entorno. La sobrecarga, la falta de recursos, la desinversión... se esgrimen como causas directas pero hay una más de la que nadie habla que tiene que ver con la taxonomía.

La medicina es una ciencia muy ordenada que precisa de coordenadas precisas para todo. Por ello describe meticulosas taxomías diagnósticas y terapéuticas que son catálogos extensos con la misión de etiquetar todo lo que la ciencia detecta como patológico. El problema surge cuando la sociedad tiene una visión del ser humano un tanto neblinosa. Me explico, en occidente la ciencia reconoce al ser humano tres ámbitos: físico, psicológico y social. Los tres medibles y cuantificables. Los tres incluídos en la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud que equipara la misma a bienestar. 

Surgen dos problemas derivados de esto. El primero tiene que ver con las tres dimensiones humanas que dejan una cuarta en el armario. A esta definición del ser humano le falta la parcela existencial, donde descansan los valores, la ética, el sentido de la vida, la trascendencia, las creencias y todo aquello que siendo humano no es medible. El segundo nace de la equiparación de salud y bienestar, que si bien es una asociación útil al mercado (si quiere estar sano consuma salud, si está enfermo consuma servicios sanitarios), es nefasta para el individuo.

Dentro de la salud hay dolor y sufrimiento así como dentro de la enfermedad puede haber paz y serenidad. En tiempo de salud uno puede experimentar dolor al clavarse una espina de rosa o al tropezar y caer en la calle. Dolor breve cuya misión es avisar y que no convierte la situación en una enfermedad. En tiempo de salud uno puede experimentar profundos sufrimientos al enfrentarse a circunstacias vitales difíciles como la pérdida de un familiar, una separación, un problema grave de alguien querido, una situación laboral injusta o por conflictos de relación de cualquier tipo. ¿Se está enfermo por ello?, claramente no. Pero es normal que ante una desazón intensa vayamos al sistema sanitario a pedir ayuda. Si nos encontramos con un profesional sobrecargado que solo nos puede atender cinco minutos es probable que salgamos de la consulta con una receta o un parte de interconsulta a salud mental: el sistema nos invita a quedarnos, nos etiqueta como enfermos. Si nos encontramos con un profesional lúcido que ese día tenga algo más de tiempo tal vez se detenga a explicarnos que nuestro sufrimiento, por muy grande que sea, no es una enfermedad ni tampoco va a convertirse en ella y que no es necesario etiquetarlo como tal, ni medicalizarlo, ni sanitarizarlo.

España es el segundo país del mundo en consumo de psicofármacos. Puedo dercirles que el que los médicos de familia estén altamente sobrecargados es un factor importante. Otro que estamos ciegos a codificaciones diagnósticas que incluyan la esfera existencial. Otro no saber explicar correctamente que en la salud hay sufrimiento.

Los adelantos tecnológicos o de gestión podrán servir de ayuda pero si hay algo que pueda salvar al sistema sanitario de su inminente hundimiento tendrá que ver con la toma de conciencia y la respuesta que podamos dar a la pregunta que da pie a esta reflexión. 

Los límites de la medicina

 Foto: Leticia Ruiz Rivera

Cada día que pasa tomo más conciencia de los límites de la medicina. No es fácil. Todo parece decirnos que vamos sobre la cresta de una ola tecnológica que avanza a gran velocidad sin encontrar nada que la detenga. Un servidor encuentra tres escollos importantes que me gustaría desgranar con ustedes.



Empezaré con el límite humano, el más prosaico, el más cercano. Tando los profesionales sanitarios como los pacientes que tratan tienen límites. De inteligencia, agudeza, criterio, resistencia, constancia, capacidad, esperanza... Los profesionales sanitarios están sometidos a presiones crecientes que les están llevando al máximo de su capacidad humana. Se les exigen guardias de 24 horas sin parangón en las demás profesiones. Se les exige pasar consultas sobrecargadas muchos días del año, y cuando digo sobrecargadas digo 40, 50, 60 pacientes en un turno. Se les exige estar al día en campos de conocimiento exponenciales que exigen varias horas de estudio al día. Se les exige dar respuesta a cualquier tipo de malestar, sea cual sea su origen aunque no haya enfermedad (pérdidas de seres queridos, separaciones, conflictos laborales, familiares, soledad, pocas relaciones sociales...).

Los ciudadanos por su parte están confundidos. Se les ha vendido la idea de que tienen derecho a la salud y que la salud es bienestar. Ergo el malestar es enfermedad que puede ser tratada por el sistema sanitario. La idea es totalmente venenosa pero casi todos la aceptamos con normalidad y de esta forma vamos al médico cuando nos sentimos mal porque ha fallecido algún allegado o porque alguien nos fastidia en el trabajo. Muchos acaban medicalizados o sanitarizados mientras su problema sigue ahí. Faltaría más que los pobres profesionales tuvieran una barita mágica para arreglar cualquier cuita... Al fina la hipermedicalización social se cobra su emolumentos con efectos secundarios y daños no deseados mientras nos hace cada vez más dependientes de la sanidad y del mercado.

 Foto: Leticia Ruiz Rivera

El límite ético de la medicina es más delicado. La axiología nos dice que no es posible elegir a la vez varios valores, estos tienen siempre una graduación de lo más importante a lo menos. El manido mantra "bueno, bonito y barato" de los vendedores de baratijas es tan falso como los productos que suelen ofrecer. En sanidad pasa lo mismo. Mantener la salud no es fácil, hay que luchar contra convencionalismos, hábitos de vida indeseables y costumbres arraigadas. La medicina no puede solucionarlo todo. Los que más saben de salubrismo nos dicen que merece la pena construir sistemas sanitarios basados en la solidaridad donde los más sanos ayuden a los más enfermos. Hoy las leyes del mercado se empecinan en decirnos lo contrario, que cada cual pague su fiesta. Lo malo es que cuando uno está verdaderamente enfermo no está en la mejor condición para pagar la ronda. Por otro lado nadie sabe como priorizar bien los recursos sanitarios. ¿Qué es más importante la urgencia o el hospital, los transplantes o la atención primaria? Cada vez gastamos más dinero en tratamientos complejos y menos en enfermeras y médicos de cabecera. Se prima más la técnica que la escucha cuando lo que necesitan muchos con vehemencia es lo segundo.

La medicina necesita reconocer sus limitaciones, para ello tendremos que redefinir lo que es un ser humano, qué dimensiones tiene, para poder redefinir lo que es salud y lo que es enfermedad. Diferenciando de una vez entre salud y bienestar y enfermedad y malestar, que no son lo mismo aunque se parezcan. Cada cual habrá de responsabilizarse de su propio malestar y aprender a manejarlo lo mejor que pueda. Si no se hace así y se delega sistemáticamente perdemos todos, como individuos y como sociedad.

 Foto: Leticia Ruiz Rivera

El tercer límite es el científico-técnico. La idea erronea aquí es que la tecnología lo solucionará todo con el tiempo. No es verdad. La ciencia y su paradigma de conocimiento es muy útil para estudiar algunos aspectos de la realidad pero no la totalidad. La ciencia no puede estudiar la complejidad humana, sus aspiraciones y deseos, su necesidad existencial, el delicado equilibrio entre pensamiento, sentimiento y acción. La técnica por otro lado puede dar soluciones pero  siempre quedarán flecos o cuestiones no atendidas. Enfermedades raras o enfermos particulares, ecuaciones cuya solución no sea un número racional. El paradigma científico-técnico es inutil en la esfera existencial del ser humano. Esa parte donde reposan sus anhelos, creencias, aspiraciones, valores. Esa zona donde cada cual trata de buscar el sentido de su vida, la trascendencia y el código ético en el que basar sus acciones. Cuando las llamas de sufrimiento nacen de esta parcela no las apagaremos con medicamentos, aplicaciones o protocolos intervencionistas. En muchas ocasiones lo máximo que puede hacer un ser humano para ayudar a otro es estar.


Mucho más se podría profundizar pero lo dejaremos aquí con la intención de que los que ejercemos la medicina podamos ser conscientes de la poca agua que cabe en nuestras manos y los que no la ejercen recuerden que siguen siendo sus principales valedores a la hora de manejar el sufrimiento propio. Hay heridas vedadas para el mundo, a las que solo puede acceder su protagonista. Aprender a reconocerlas y a tratarlas es un reto social que nos invita a todos a avanzar juntos.




Fotos de la serie límites de Leticia Ruíz Rivera actualmente expuesta en la EASP de Granada.
Son fotografías de médicos residentes antes y después de una guardia de 24 horas que ilustran cómo se queda la cara tras tanto tiempo en una unidad tan exigente. Y no solo la cara, el alma queda igual. La sensibilidad de la fotógrafa es muy de agradecer en este excelente trabajo.

Desesperanza, algunos casos clínicos comentados

Como continuación a la reflexión sobre manejo de la desesperanza en Atención Primaria propongo cinco casos clínicos para ilustrar el tema y favorecer la profundización en el mismo. Se pretende abrir un poco la visión ante facetas que probablemente tengamos delante todo el tiempo pero que si no se verbalizan pasan desapercibidas por invisibles.


Caso número 1.
Mujer de 77 años que tras varias caídas pasa a vivir de manera itinerante con sus tres hijos. "Me duele todo, quiero morirme", comenta en consulta de continuo.

Comentario: Es común encontrar esta situación en cualquier centro de salud. El protagonista es una persona mayor con una historia clínica larga que suma a sus múltiples problemas físicos una situación vital muy estresante como es el abandono del hogar para un anciano. La pérdida de referencias cotidianas produce estrés y sufrimiento.

El manejo habitual de este caso sería diagnosticar depresión, si no estaba ya diagnosticada, y prescribir antidepresivos además de subir los calmantes y reforzar la medicación para dormir, lo que probablemente empeore el deterioro cognitivo y dificulte las cosas. Dada la dificultad de manejo y la persistencia del discurso en disco rallado es común que finalmente los profesionales sanitarios terminen inhibiéndose y dejen de tomar en serio el mismo o lo terminen derivando al hospital donde con toda probabilidad le darán más medicación.

Si el profesional detectara desesperanza podría aprovechar la verbalización y señalamiento del problema como primer paso para explorar los sentimientos e ideas del paciente ante su difícil situación. Esto abriría la posibilidad de una escucha terapéutica de calidad. El reconocimiento del dolor y la dificultad vital del paciente podría ser un punto de apoyo para señalar alguna recomendación tanto al paciente como a su familia.

Caso número 2.
Hombre de 57 años. "No aguanto más, este trabajo me va a matar", "despidieron a varios y hago el trabajo de tres personas", "estoy agotado pero no me puedo permitir mandarlos a paseo".

Comentario: El curso de acción habitual sería diagnosticar "Ansiedad" o "Trastorno adaptativo con ansiedad" en una persona sin antecedentes de salud mental ni otros problemas físicos, familiares o de otra índole conocidos. El profesional podría considerar una incapacidad laboral transitoria además de proponer medicación o sugerir psicoterapia privada. Con cierta frecuencia el paciente no consigue salir de su situación de bloqueo y la baja termina alargándose.

Si se detecta desesperanza el profesional tiene la oportunidad de señalar el plano ético del paciente donde hay un claro conflicto de valores. La solución del problema surgirá ineludiblemente de aquí. Mientras no se tenga claro qué valora más el paciente y qué precio está dispuesto a pagar no conseguirá salir del atolladero. Efectivamente es un problema de la esfera laboral y las decisiones pertinentes habrán de tomarse ahí, pero la perspectiva de mantener el nivel actual de agobio termina desesperandole y haciendole sufrir, bloqueando la situación.

Caso número 3.
Mujer de 35 años, alcoholismo en la adolescencia que superó tras múltiples recaídas. Actualmente problema de dolor crónico y adicción a cannabis y fentanilo. "Lo he intentado todo, no valgo para nada".

El manejo habitual de las personas con problemas de adicción es difícil para los profesionales por la gran complejidad de los mismos. Las situaciones cronificadas suelen mezclar problemas físicos, psicológicos y sociales a los que se unen los existenciales que suelen incluir grandes cantidades de desesperanza. Si esta dimensión no es tenida en cuenta la respuesta que se dé será incompleta. Explorar esta faceta y tratar de hacer pie en los valores del paciente puede ayudar a encontrar cursos de acción que puedan ser caminados con suficiente motivación.

Caso número 4.
Mujer de 42 años. Obesidad, imc 105. Ataques bulímicos y personalidad hiperexigente. "Estoy desesperada, no consigo controlar mi vida ni mi apetito, me avergüenza mi imagen".

El manejo de la patología crónica pone a menudo a prueba la paciencia de los profesionales, sobre todo en aquellos casos en los que no se consigue mejoría. Si diagnosticamos obesidad y no conseguimos resultados al final el encuentro clínico termina siendo desagradable tanto para el que viene a consulta como para quien está dentro. El episodio "obesidad" y el plan de cuidados habitual con dieta, consejos de hábitos de vida y control de peso servirá para poco.

Si la enfermera detecta desesperanza podrá abrir las posibilidades de anamnesis y encontrar información que le permita ofrecer distintos cursos de acción. Lo habitual es que la paciente lo haya intentado todo, lo que incluye visita al psiquiatra y psicofármacos. Lo que probablemente no haya hecho nadie es explorar su dimensión existencial y sus valores. Conectar con su desesperanza quizá favorezca la toma de conciencia de lo que de verdad necesite esa persona: reconocimiento, afectividad, compasión, realización, autoimagen, autoconcepto... Y de esa manera permitimos que sea la propia persona quien dirija su búsqueda vital en lugar de seguir buscando ayuda fuera de donde está el foco de problema.

Caso número 5.
Mujer de 51 años. Profesora con primer episodio de ansiedad constatado en la historia clínica, de gran intensidad que dura ya cuatro meses. No encontró alivio con diez sesiones de psicoterapia ni con antidepresivos. "Me siento enormemente agobiada, estoy empezando a pensar en quitarme la vida".

En un caso así la mayoría de las veces se diagnosticará "Ansiedad" y se manejará con psicofármacos y derivación a psiquiatría. Si no hay mejoría será frecuente la baja laboral.

Sin embargo si se detecta desesperanza tal vez podamos investigar lo que de forma oculta esté causando tanto sufrimiento. En un caso sin antecedentes de patología psicológica, con gran experiencia laboral y un trabajo que maneja bien y sin otros factores detectados hay que sospechar que algo no estamos viendo. Reinterrogando a la persona tal vez nos diga que vive sola que tiene poca red social y que su vida ha perdido alicientes, tal vez sienta pánico por estar sola o verse desvalida en el futuro.



Como se traduce de estos casos, detectar desesperanza no implica necesariamente hacer más cosas (más diagnóstico, más tratamiento), en muchos casos consistirá en hacer menos y se pueda deprescribir o incluso desdiagnosticar. Lo importante reside en la ampliación de visión del profesional si este se atreve a considerar la dimensión existencial de la persona. Conseguir verbalizar correctamente un problema es fundamental para que este no se convierta en una mera etiqueta diagnóstica con su correspondiente plan terapéutico y de cuidados.

Reconocer que la medicina actual está claramente dirigida a detectar problemas físicos y psicológicos es algo que podemos hacer todos fácilmente. Lo que quizá nos cueste más es reconocer nuestra dificultad para considerar la complejidad de los determinantes sociales en salud y la invisible esfera existencial, ética y espiritual de cada cual. Tal vez algunos defiendan que no es papel de la enfermera o el médico atender dichas facetas quizá más propias de trabajadores sociales, psicólogos, filósofos o religiosos. Lo que parece lógico es que merece la pena considerar a la persona sufriente como una unidad poliédrica compleja. Mientras más facetas veamos mejor será nuestro señalamiento del problema y el encuadre para una óptima búsqueda de soluciones. Si los profesionales sanitarios seguimos ciegos ante enormes parcelas del ser humano nuestra labor será incompleta y el esfuerzo realizado se perderá inútilmente. Espero que este texto pueda servir para animarle a hacerse sus propias preguntas.

Manejo de la desesperanza en Atención Primaria

Una de las patologías más prevalentes en los pacientes de mi consulta es la desesperanza. Paradójicamente no está codificada #MADsemFYC pic.twitter.com/GlyaqC8XWV

— Salvador Casado (@DoctorCasado) May 5, 2017

.@DoctorCasado
Estado subjetivo?
"Se percibe incapaz"? (Hay quien lo es)
"De movilizar energías" (¿Qué energías?)
pic.twitter.com/A3yUTOEHJS

— Quienlodiría (@onceagainZ) May 7, 2017

Una de las patologías  prevalentes en las consultas de Atención Primaria es la desesperanza pero al ser invisible no se suele diagnosticar, codificar, acompañar debidamente ni dejar reflejado en la historia clínica. Lo mismo pasa con la falta de sentido, la soledad, las relaciones patológicas con uno mismo o el aislamiento, el rechazo social, los malos tratos o la explotación en todas sus facetas. La clasificación de enfermedades más usada, la CIAP 2 incluye una serie de códigos Z para problemas sociales pero no hay apartado para problemas de la esfera espiritual/existencial/transcendente. No existen. Esa esfera no está tipificada ni considerada dentro del sistema sanitario, ni siquiera dentro de la medicina de familia que tiene por gala ser la disciplina con mayor apertura de mente del sistema. Y si encontramos algún retazo en otras clasificaciones parecieran ejercicios teóricos que finalmente no se llevan a la práctica.

En la clasificación de diagnósticos de enfermería NANDA, si existe. Afortunadamente en enfermería tienen muchas veces más longitud de miras que en otros campos de conocimiento. Sin embargo esto queda limitado en la práctica diaria donde es casi imposible que una enfermera cree un episodio con ese epígrafe (tendría que hackearlo sobre otro episodio) y por lo tanto que un apunte que se escribiera sobre el tema no se perdiera en la marea desorganizada de una historia compleja.

Puedo decir que detrás de muchas bajas laborales, somatizaciones o personas que acuden repetidamente al sistema sanitario buscando ayuda hay un fondo de desesperanza o falta de sentido. Puedo decir que al no ser detectado por los profesionales sanitarios estas personas acaban con diagnósticos, tratamientos, derivaciones y protocolos que poco alivian su desazón y suelen terminar confundiendo y cansando a sus facultativos que ven con impotencia que no pueden ayudar a su paciente además de produciendo daños indeseados o efectos secundarios.



¿Pero es la desesperanza una enfermedad? ¿Es posible objetivarla? ¿Podemos llegar a etiquetarla como enfermedad? ¿Existe tratamiento?

Creo que no se trata de crear más etiquetas diagnósticas, protocolos ni guías terapéuticas. Como dice el dr. Julio Bonis en un tuit códigos tenemos todos los que queremos y más. El reto es averiguar qué hacemos dentro del ámbito de la salud  con esa parte transcendente del ser humano que no se puede incluir en las dimensiones biológica, psicológica o social y que en ocasiones nos produce sufrimiento, desazón y dolores de cabeza. En mi opinión seguimos ciegos hacia ella dado que la ciencia y la razón no pueden iluminar la dimensión metafísica del ser humano, ese territorio donde habitan los valores, la ética, las creencias fundamentales y nuestra visión del mundo y de nosotros mismos.

Llamar a las cosas por su nombre siempre es el mejor camino para encontrar la solución a un problema. Si a la desesperanza la llamamos depresión la persona seguramente salga de consulta con unas recetas en la mano y una derivación a salud mental. Si la llamamos somatización seguramente con la cara torcida del profesional y la sensación de que "no me han mirado".

Probablemente no sea cuestión de sanitarizar la dimensión espiritual sino de ser capaces de ponerla de manifiesto y verbalizarla en más ámbitos sociales de los habituales incluyendo el sanitario. La posibilidad de convertirla en narrativa ya es por si misma sanadora. Es verdad que el lugar para que ello se produzca a lo mejor no debería ser una consulta de un centro de salud, también lo es que para mucha gente no hay muchas más alternativas. Nadie nos enseña a caminar por los desiertos interiores, en un tiempo en el que cada vez estamos más solos y en el que la compañía del móvil, la tecnología y un ritmo de vida acelerado no nos ayudan para esto. Las viejas religiones son olvidadas y las nuevas centradas en el mercado, el éxito y otros dioses no parecen dotadas de mucha compasión.

No tengo las respuestas a las preguntas que antes formulé  por lo que tendré que ponerme a estudiar más y a reflexionar en profundidad. Espero que también pueda contar con su reflexión y si lo desea sus comentarios a este artículo. En octubre seguiremos profundizando este tema en una interesante jornada en la Escuela Andaluza de Salud Pública por si a alguien le puede interesar.

American Gods, el ocaso de los dioses

La ciencia ficción es un género literario que frecuento donde es posible encontrar desde productos comerciales de dudosa calidad hasta obras de arte. Hoy les traigo un bocado interesante. Aprovechando su reciente adaptación a la televisión de la mano de Amazon he viajado con Neil Gaiman por las carreteras secundarias de American Gods, una de sus premiadas novelas que además tiene la característica de pertenecer a un subgénero interesante: la teología ficción. No es que la obra pretenda ser un tratado místico, ni mucho menos, pero en ella encontraremos una lucha de memes que puede resumir nuestro tiempo. Los dioses antiguos terminan y los nuevos no acaban de emerger. Estamos en un tiempo de transición en el que hemos quedado huérfanos de la protección ancestral y todavía no conseguimos agarrarnos a lo por venir.

Lo que venimos llamando crisis no es más que un largometraje en el que los personajes van repitiendo el mismo guión donde nadie parece poder adaptarse debidamente. Vemos pasar a la política, luego la educación junto a la sanidad, más tarde la economía y la antropología, en otro plano la cosmología y la religión, todos pasan sudorosos y agobiados. Gaiman nos ofrece una trama con dos bandos, una estructura sencilla donde los personajes se van posicionando y nosotros con ellos. No hay buenos ni malos, ganadores ni perdedores. La verdadera historia corre entre bambalinas y en esa penumbra los valores son otros. Estamos rodeados de dioses invisibles que sin embargo nos influyen y determinan nuestras vidas. Fuerzas que llamamos mercado, tecnología, innovación, sociedad de consumo, globalización que son tan nuevas que aun no tienen un culto que consiga explicarlas, unos mitos que las conviertan en narraciones comestibles. También nos rodean los viejos arquetipos, los panteones y mitologías cuyas columnas sostuvieron la humanidad miles de años. Historias que fueron quedando devaluadas y silenciadas bajo los neones y bramidos de los nuevos tiempos. La ceguera se ha convertido en nuestra perdición. No contar con exploradores ni profetas cegó la sociedad. La luz de la ciencia y la razón no podrá alumbrar nunca esas bambalinas de la historia donde se juegan los partidos importantes mucho más lejos de lo que la fenomenología nos indica. Por que es en la esfera de creencias personales donde apoyamos nuestra concepción propia y la del mundo. Una esfera íntima que sufre tremendas presiones invisibles similares a las de cualquier par de placas tectónicas empujándose entre si.

Tal vez detrás de la desesperanza, ansiedad o estrés de muchas de las personas que acuden por ayuda a los servicios de salud resida esta misma tensión: una lucha de factores en busca de sentido.

La novela no nos dará una solución. Bastante hace con entretenernos varias horas y facilitarnos un escenario que tal vez no habíamos visualizado previamente. Toda realidad tiene su sombra y toda escenario sus bambalinas. Esta idea por si sola merece que visitemos a Gaiman, si se lo pueden permitir por escrito, sino en formato audiovisual.

La sabiduría de los clásicos.

Nuestra civilización debe mucho a los hombres y mujeres del pasado que nos han legado en herencia su pensamiento y creatividad en forma de poesía, teatro, filosofía, matemática, ciencia y otras mil manifestaciones. Tras leer Fragmentos de George Steiner me doy cuenta de lo mucho que esa herencia sigue iluminándonos hoy día. El autor es uno de los sabios contemporáneos más insignes y en su libro nos lo demuestra ofreciéndonos una serie de propuestas sobre lo divino y lo humano en las que mezcla las ideas clásicas con sus propuestas reflexivas. Hoy está de moda la programación de ordenadores y triunfan aquellos capaces de crear código capaz de transformarse en aplicaciones y programas que ofrezcan suficiente valor añadido como para que se viralicen y se extiendan ampliamente. Los antiguos griegos también lo hacían en sus diferentes disciplinas. A nosotros han llegado sus éxitos. La historia de Troya, la de Odiseo, la de sus muchos mitos y leyendas, también sus teoremas, geometrías y aritméticas. Quizá lo más descorazonador sea contemplar cómo los herederos de aquellos sabios ven hoy su tierra esquilmada por banqueros a los que algunos se vendieron sin calcular bien las consecuencias. Esto nos debe recordar que la adaptación al medio no cesa jamás y que "pez que no nada se lo lleva la corriente". 

Otra de las obras del pasado que ha dejado en mí una profunda impresión estos días ha sido un capitel de la iglesiarománica de San Claudio en la ciudad de Zamora. La maestría del artista de hace ochocientos años suscitó un enorme asombro en el que les escribe. Hablar en piedra me ha parecido siempre un arte singular, tanto por la posibilidad de hacerlo con los volúmenes, espacios y juegos de luces de la arquitectura como con la sutileza, sensibilidad y belleza de la escultura. No sabemos mucho del autor. No conocemos su nombre ni su historia, como pasa con la mayoría de quienes nos han precedido. Lo que sí sabemos es que era muy bueno en su oficio, tenía sensibilidad, ingenio y capacidad de trabajo. Era un virtuoso. Además de la belleza de su legado nos regala el recuerdo de que siempre es posible lo inaudito. Si él fue capaz de hacer hablar y cantar a la piedra qué no podremos hacer nosotros. 

Tanto de Steiner como del anónimo escultor zamorano podemos aprender muchas cosas. Entre ellas a rescatar ese fondo de virtud que convive con todos nosotros en las profundidades de nuestras bodegas. Los demás necesitan ese brillo y nosotros también pues hay pocas cosas que den más sentido que el atrevernos a compartir nuestra virtud con otros.